応募用紙 事務局受付日 ２０１６／ № １．企業概要 企 業 （記入日 2016 年 月 日） 名 （フリガナ） 印 （ ） 代表者氏名 代 表 者 役 職 （ フ リ ガナ ） （ 本 社 所 在 地 都 内 事 業 所 ／ 〒 ） － ※本社所在地が東京都以外の場合のみ、都内にある事業拠点の所在地をご記入ください。 〒 － 鉱業 業 種 ※主なもの１つにレ印 建設業 小売業 製造業 金融・保険業 情報通信業 不動産業 運輸業 卸売業 サービス業 その他 ※３０字以内でご記入ください。（例：飲食店用厨房機器製造、医療機器の保守・修理サービス） 事 業 内 容 支店・工場等 支店・営業所： 資 本 金 億 社 員 数 常勤役員： 筆 創 頭 株 ヶ所（うち海外： 万円 ヶ所） 売 （半角入力） 名 工場： ヶ所（うち海外： 万円 億 上 名 （ 西暦： 年（ 明治・ 大正・ 昭和・ 平成 %） 年）[業歴： 主な販売・受注先 1. 2. 3. 主な仕入・外注先 1. 2. 3. 会員（会員番号： ） ・ 氏名： 連 絡 担 当 者 所在地： ※本賞における 連絡窓口とさせて いただきます。 非会員 部署・役職： 〒 － ＴＥＬ： ＦＡＸ： E-Mail： 【 推 薦 者 】 団体名（氏名） 応募企業との関係 部署・役職： 氏名： 連 絡 担 当 者 所在地： 〒 － TEL： ◆データ入力された場合、応募用紙が４ページを超えても差し支えございません。 ◆本応募用紙の他に、会社案内や製品パンフレット、報道記事等の資料があれば添付してください。 ※添付書類は「A4 サイズ」、「白黒コピー」を原則としてご提出ください。 ※この応募用紙を含めて総数で３５ページ以内に納まるようにしてください。 1 月期] 名 ※会社案内等、貴社の沿革を記載した資料を別紙として添付願います。 東京商工会議所 への加入状況 年 ｱﾙﾊﾞｲﾄ等： 主 業 [ （半角入力） 正社員： ヶ所） 年] ２．経営者プロフィール ① 創業者 ・ ②生年月日 （２０１６年４月１日現在） ２代目 ・ ・ 大正・ ３代目 ・ 昭和 ・ その他（ 平成 年 ） 月 日（満 ③略歴 （職歴等を具体的・ 詳細にご記入ください） ３．貴社の事業内容 / 製品・サービスの特徴 （1）どのような顧客に、どのような製品・サービスを提供されているかご記入ください。 （2）貴社の製品・サービスの特徴についてご記入ください。 ①革新性、独自性、優位性について ②技術、技能、ノウハウについて ③市場性、成長性、社会性について ４．貴社の経営上の特徴（経営手法）についてご記入ください。 ①貴社のビジネスモデルにおける特徴について（独自性など） ②人材の育成・活用、社員とのコミュニケーションの取り方等の特徴について ③その他の特徴について（コンプライアンス、環境対策、社会貢献活動などの取り組み） 2 歳） ５．【重要評価項目】 貴社を今日あらしめている、または飛躍のきっかけとなった“勇気ある挑戦”について ご記入ください。（箇条書き可 / 挑戦の内容は複数でも可） ・挑戦の内容 ・挑戦の時期 ・挑戦した背景、動機 ・挑戦による成果 ６．貴社の経営理念や今後の成長戦略についてご記入ください。 【経営理念】貴社の事業を通じ、社会にどのような価値を提供しようとしているかについて 【成長戦略】貴社の強みと弱みをふまえた今後の中長期的（３～５年）な事業計画や将来のビジョンについて ７．業況についてご記入ください。 （１）損益状況(数字は半角) （単位：百万円） 実績 ３期前 売 上 予想（※） ２期前 前期 今期 来期 来々期 高 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 営業利益 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 経常利益 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 （税引後）当期利益 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 百万円 ※業績予想の根拠となる補足説明をご記入ください。 （２）前期における主な製品・サービスの売上構成比 製品・サービス名 売上構成比 ％ ％ ％ ％ １００％ 3 ８．知的財産権の取得状況 ※複数ある場合は、代表的なものをご記入ください。 ※出願中のものは、右側チェックボックスにレ印をお付け下さい。 番号： 内容： ：出願中 番号： 内容： ：出願中 番号： 内容： ：出願中 ９．他の顕彰制度の受賞歴、各種支援制度の認可状況などについてご記入ください。 10．募集を知ったきっかけについてご回答ください。（※当てはまるもの全てにレ印をお付けください。） 東商会員からの紹介 展示会・イベント 東商支部からの紹介 東商新聞・ＨＰ 金融機関からの紹介 一般紙の広告・記事 公的機関からの紹介 その他（ ） 11．過去 5 年間に法令違反及び社会通念上好ましくない問題、並びに本応募用紙の記述に虚偽がないか ご回答ください。 ありません その他（ ） 12．反社会的勢力に関する下記の記述についてレ印をお付けください。 当社は、現在又は将来にわたって暴力団等反社会的勢力に該当しないことを宣誓します ※万が一、該当することが判明した場合は受賞を取り消します。 13．上記のほか、貴社の特徴等がございましたらご自由にご記入ください。 ◆ご記入いただいた情報は、本顕彰事業の運営（選考作業等）・管理以外には使用いたしません。 なお、今後東京商工会議所からの情報 提供をご希望の場合は下記チェックボックスにレ印をお付けください。改めてご連絡させていただきます。 東京商工会議所からの情報提供を希望する。 以上 4
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