添付書類チェック表（新規申請時） 全員 重症 その他 添 付 書 備 類 1 ○ 医療費支給認定申請書 2 ○ 医療意見書 3 ○ 世帯全員の住民票（個人番号の記載の ないもの） 4 ○ 考 被用者保険 被保険者分 市町村国保 加入者全員分 国民健康保険組合 加入者全員分 世帯の所得を確認する書類 （市町村が発行する最新の所得課税証 明書） 非課税者 5 申告書 手当等受給額を証明す るもの 上位所得同意書 所得を確認する書類の 提出は不要 血友病患者 人工透析患者 提出不要 本人分 ○ 被用者保険 被保険者 市町村国保 加入者全員分 保険証の写 国民健康保険組合 加入者全員分 6 本人と申請者 ○ 被用者保険 被保険者 市町村国保 加入者全員分 個人番号カード又は通知カードの写し 国民健康保険組合 加入者全員分 7 ○ 申請者の本人確認書類 （保険証と住民票若しくは免許証や 旅券など顔写真のあるもの１つ） 8 ○ 所得区分照会に係る同意書 9 ○ 研究利用についての同意書 10 ○ 重症申請書 11 ○ 障害等を証明する書類 12 ○ 高額かつ長期であることの証明 医療意見書、障害年金証明書の写、身 障者手帳の写など 13 ○ 人工呼吸器等装着者申請時添付書類 人工呼吸器等装着者 14 ○ 特定疾病療養受療証の写 血友病患者、人工透析患者 ✓
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