様式⑤ 疎 明 書 私は、麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者で ないこと及び、成年被後見人又は心身の障害により欠格事 由に該当する者ではないことを疎明いたします。 平成 年 月 日 住所 氏名 印 ○ （ 年 月 日生）
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