様式⑤
疎
明
書
私は、麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者で
ないこと及び、成年被後見人又は心身の障害により欠格事
由に該当する者ではないことを疎明いたします。
平成
年
月
日
住所
氏名
印
○
（
年
月
日生）