下水道資器材使用届

 下水道資器材使用届
様式-3
平成 年 月 日
札幌市長
請負者
住所
氏名
印
工事名
上記工事については,下記の器材を使用したい。
名 称
規 格
数量 製造会社工場名
下水道用器材製造工場(下水道協会) 認定番号
製造工場検査済書(札幌市) 発刊番号