下水道資器材使用届
様式－３
平成　年　月　日
札幌市長
請負者
住所
氏名
印
工事名
上記工事については，下記の器材を使用したい。
名　称
規　格
数量 製造会社工場名
下水道用器材製造工場（下水道協会）　認定番号
製造工場検査済書（札幌市）　発刊番号