妊娠の届出用 委 任 状 私 は 、 を 代 理 人 と 定 め 、下 記 の 権 限 を 委 任 い た し ま す 。 記 妊 娠 届 の 提 出 及 び 母 子 健 康 手 帳・妊 婦 健 診 受 診 票 等 の 受 領 に 係 る 一 切 の 権 限 年 委 任 者 被 委 任 者 清 瀬 市 長 殿 月 住 所 氏 名 住 所 氏 名 日 ㊞ ㊞
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