妊娠の届出用
委
任
状
私 は 、
を 代 理 人 と 定 め 、下 記 の 権 限
を 委 任 い た し ま す 。
記
妊 娠 届 の 提 出 及 び 母 子 健 康 手 帳・妊 婦 健 診 受 診 票 等 の 受 領 に 係
る 一 切 の 権 限
年
委 任 者
被 委 任 者
清 瀬 市 長
殿
月
住
所
氏
名
住
所
氏
名
日
㊞
㊞