質問票（PDF：86KB）

（様式）
質　問　票
名前
次の質問にお答え下さい。
性別
男・女
年齢　歳
（※自筆でご記入ください。）
１　発達障害の診断を受けたきっかけは何ですか。
２　あなたの障害特性について具体的にお書きください。
３　訓練をする上で配慮して欲しいことをお書き下さい。
４　就職についてはどのように考えていますか。また、ご希望の職種はありますか。
５　今回の受検はどこから紹介され、志願されましたか。（複数回答可）
□ハローワーク　□愛媛障害者職業センター
□えひめ若者サポートステーション　□愛媛県発達障害者支援センターあいゆう
□心と体の健康センター　□学校（中学・高校・専門学校・その他）
□障害者就業・生活支援センター　□相談支援事業所（　）
□家族　□知り合い
□その他（　）
６　発達障害に関して、今までに関わった相談・医療機関はどこですか。
（例）小２　日赤病院、中３　あいゆう、20歳　サポステ・えひめ障害者就業・生活支援センター

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