（様式第４号）
もうしでしょ
申出書
と
どう
ふ
けん
し
ちょう
ち て き しょうがいしゃこうせいそうだんしょ
じ ど う そうだんしょ
はんてい
都・道・府・県・市・ 町 の知的 障 害 者 更生相談所・児童相談所においてすでに判定が
おこな
とき
はんていしりょう
かつよう
はんてい
おこな
行 われていますので、できるだけその時の判定資料を活用して判定を 行 ってください。
へいせい
ねん
平成
年
がつ
月
にち
日
もうしでしゃ
申出者
印
きゅうじゅうしょ
旧住所
もうしでしゃ
りょういくてちょう こ う ふ しんせいしょ
どういつじんぶつ
てちょう
こうふ
う
ほんにんまた
ほごしゃ
＊ 申出者は、療 育 手帳交付申請書と同一人物で、手帳の交付を受けようとする本人又は保護者
かた
の方となります。