別紙３
診
住
所
氏
名
断
書
上記の者は、
１
アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤
の中毒者に該当しない旨
２
精神機能の障害により確認事務を適正に行うに
当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に
行うことができない者に該当しないことが明らか
である旨
を診断します。
年
月
日
病院所在地
病
医
院
名
師
印
○

雇用証明書(PDF文書)

PDF形式:64KB

診 断 書

稲沢市消防団サポーター登録証(PDF 74KB)

変 更 届 - 公益社団法人福岡県病院協会

医師の診断書

卒 業 証 明 書 - 愛知県立起工業高等学校

診 断 書 上記の者は、 1 アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤 の

機械警備業務管理者用（PDF形式：73KB）

資料情報管理画面等の対応 - J

様式第2号 奨学生推薦書（学校長記入） 氏 名 学校 年 月 日 卒 年入学

実務経験証明書 - 岡山市ふれあい公社 ホームページ

（小学生の部、中学生の部・参加申込書）（PDF：49KB）

（高校生の部・参加申込書）（PDF：48KB）

PRGR RS Cup ジュニア参加許可証

様式第 2 号(第 3 条関係) 推 薦 調 書 氏 名 在学学校名 学校 年

「連携に関する承諾書」（PDF形式：50KB）

修了証の見本 - 日通自動車学校

ICTを活用した既存GAPの高度化支援事業 問い合わせ先

平成 27 年度 音楽教育専攻（実技専修コース） 面接試験受験該当者

【別紙3】問い合わせ先（PDF：38KB）

別紙3 「シナリオ」様式（例） 「県政リポート」