資料Ｂ 2016 2016 年度スポーツ安全保険加入申込書記入の上、ＡＬＣ事務局に提出下さいスポーツ安全保険の制度内容を理解及び了承し、当保険への加入手続きを依頼します。申込日 20 年月日ﾌﾘｶﾞﾅ氏名男・女性別歳 (西暦年齢年月日生) 日生 JAF ﾗｲｾﾝｽ番号ＡＬＣ会員番号 (お持ちの方のみお持ちの方のみ) のみ) 住所〒電話番号携帯電話番号Ｃ区分（高校生～区分（高校生～65 （高校生～65 歳未満）費用合計 2,800 2,800 円Ｂ区分（65 Ｂ区分（65 歳以上）費用合計 2,1 2,150 円年齢の基準月日本人 ①2016 年 3 月末日までに申し込まれる方は、2016 年 4 月 1 日時点の年齢です。 ②2016 年 4 月 1 日以後に追加で申し込まれる方は、申し込みの日から 2 週間先の日付を基準に考えて下さい。丁度その時期に 64 歳から 65 歳になる方は、申込書の余白に「○月△日で 65 歳になります」と明記して下さい。ALC からスポーツ安全協会に掛け金加入区分要○ 印を支払った日を、スポーツ安全協会が年齢の基準とするからです。Ａ２区分Ａ２区分家族の方で、サポート参加の方費用合計 1,000 円ふりがな氏名性別男・女Ａ１区分年齢歳 (西暦年月日生) 日生年月日生) 日生費用合計 1,000 円ふりがな中学生以下氏名性別男・女年齢歳 (西暦オートライフクラブ（ALC オートライフクラブ（ALC） ALC）事務局〒205205-0022 東京都羽村市双葉町 2-2020-40 Tel & Fax 042042-555555-5598 http://www.alchttp://www.alc-j.com e-mail： mail：[email protected] 申込書送付申込書送付は送付は、郵送、ＦＡＸ、郵送、ＦＡＸいずれもＦＡＸいずれも可。いずれも可。 ②費用振込先三菱東京ＵＦＪ銀行成瀬支店普通口座０７２６９６１ ③現金書留にて、費用と申込書を同時送付することも可。。 ③現金書留にて、費用と申込書を同時送付することも可口座名オートライフクラブ