大　会　申　込　書
整理番号
【申　込　日】　：　平成２６年　月
日
第１回「ひまわり杯」車いすテニストーナメント
大　会　名
フリガナ
所属クラブ
氏　名
生年月日
住　所
〒
連　絡　先
（自宅）
性別： 男 ・ 女　（携帯）
E-mail
【希望クラス】　※出場希望のクラスを○で囲み、ペアがお決まりでしたらペア名を記入して下さい。
シングルス
ダブルス
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ
Ⅱ
ペア名
【申込金内訳】
３０００円
参　加　費
付添者昼食費
円
合　計
円
【付添者昼食】１食　８００円　食　ｘ　日　×　８００円　＝　円
【要望・コメント】
『私は、今大会期間中におけるいかなる損失、損害、肖像権などについて
損害賠償を大会側には一切請求致しません。』
平成　年　月　日
氏　名　印