2015-2016 シーズン戸隠マスターズシリーズ 申込書
フ
リ
ガ
ナ
氏
名
性
別
男 ・ 女
昭和
生 年 月 日
①
年
年
齢
月
男子１部
日
⑤
（50 歳～59 歳）
②
カ テ ゴ リ
③
歳
女子１部
（50 歳～64 歳）
男子２部
（60 歳～69 歳）
⑥
女子２部
（65 歳以上）
男子３部（70 歳以上）
チ ー ム 名
〒
住
所
携 帯
連
絡
先
自 宅
E-mail
緊急連絡先
資
格
参
等
加
第１回
1/25（月）
第２回
2/26（金）
第３回
3/18（金）
全３回参加
承諾書
本大会に出場するに当たり、万が一事故等が発生した場合も主催者等に対し一切の責任や賠
償を求めないことを誓約し、参加を申し込みます。
平成
参加費
年
月
日
１回 3,000 円３回 8,000 円、80 歳以上無料
本人直筆署名