AID の治療再開時のお手続き一覧表 当院で AID の治療をされ、再来院まで期間が空く場合には書類の再提出・再検査等の手続きが必要となる場合があります。 以下の表より、ご自身のご状況をご確認頂き、本書類の該当ページをご参照ください。 2015 年中に治療再開をご希望の方 ・・・・・・・・・・・・・・・・2 ページ 最後の来院から１年以内の方 A 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 B 最後の来院から 2 年以上の方 C B C でご夫婦お二人、もしくは一方の戸籍謄本を提出出来ない方 D 2015 年以前に通院歴があり、2016 年以降に治療再開をご希望の方 ・・3 ページ 最後の来院から１年以内の方 E 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 F 最後の来院から 2 年以上の方 G F G でご夫婦お二人、もしくは一方の戸籍謄本を提出出来ない方 H 2016 年以降に通院歴があり、それ以降に治療再開をご希望の方 ・・・4 ページ 最後の来院から１年以内の方 I 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 J 最後の来院から 2 年以上の方 K ご夫婦お二人、もしくは一方が外国籍の方へ 次の内容が記載された、戸籍のある国が発行する公的書類があれば戸籍謄本として受領できます。 母国の領事館にご相談ください。 なお、書類は「英語」か「日本語」のどちらかで発行、または、母国語で発行された後に領事館などの公的機関での 翻訳が添付されたものが有効です。 ① 生年月日 ② 出生地 ③ 続柄（戸籍の筆頭者（戸主）との関係性を示すもの。長男など） ④ 婚姻者氏名、婚姻日 1 2015 年中に治療再開をご希望の方 A 最後の来院から１年以内の方 特別な手続きは不要です。 ご希望日にて WEB 再診予約の上ご来院ください。 B 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 電話 (03-3470-4211 ガイダンス 1 番→4 番 ) で予約をお取りください。 受診 / 提出期限 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 書類 検査 妻のみで来院可能 夫婦それぞれの保険証が必要 2015 年 12 月 29 日まで ①夫婦の戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明書のカラーコピー 夫の血液型検査 診察受診まで （提出がないと診察受診不可） 2015 年 12 月 22 日まで カウンセリング 不要 診察 C 採血の結果が出る一週間後以降で 12 月 29 日までに受診が必要 2015 年 12 月 29 日まで 最後の来院から 2 年以上の方 すぐにご予約いただけません。再度、初診登録が必要となり、待ち期間が生じます。 はらメディカルクリニックのホームページより初診登録を行ってください。 順番が回ってきた際の手続きは以下の通りです。 受診 / 提出期限 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 書類 検査 夫婦２人で来院が必要 ①夫婦の戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明書のカラーコピー 夫の血液型検査 妻の感染症・甲状腺検査 カウンセリング 夫婦 診察 D B C 2015 年 12 月 29 日まで 夫婦それぞれの保険証が必要 診察受診まで （提出がないと診察受診不可） 2015 年 12 月 22 日まで って 1 回必要 2015 年 12 月 29 日まで 採血の結果が出る一週間後以降で 12 月 29 日までに受診が必要 2015 年 12 月 29 日まで で夫婦お二人、もしくは一方の戸籍謄本を提出出来ない方 ご夫婦お二人、もしくは一方が外国籍のため戸籍謄本を提出できない場合 2016 年 6 月 30 日までは 上記の手続きの中から夫婦お二人、もしくは一方の 戸籍謄本が未提出 でも受診可能です。 2016 年 6 月 30 日以降は本書類 1 ページ下部、【ご夫婦のお二人、もしくは一方が 外国籍の方へ】に記載の書類の提出が必要です。 2 2015 年以前に通院歴があり、2016 年以降に治療再開をご希望の方 E 最後の来院から１年以内の方 F 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 特別な手続きは不要です。 ご希望日にて WEB 再診予約の上ご来院ください。 電話 (03-3470-4211 ガイダンス 1 番→4 番 ) で予約をお取りください。 ※倫理委員会の承認が必要となります。流れをお電話でご確認ください。 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 夫婦２人での来院が必要 夫婦それぞれの保険証が必要 書類 ①夫婦の戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明証のカラーコピー ③婚姻関係申告書 ④非配偶者間人工授精 (AID) 実施希望申請書 兼 倫理員会申請書 + 申請費用 3 万円 ※③④は事前に印刷しご記入の上ご持参ください。 ホームページの【書類ダウンロード】のページより印刷が可能です。 検査 夫の血液型検査 妻の感染症・甲状腺検査 カウンセリング 必要 G 最後の来院から 2 年以上の方 すぐにご予約いただけません。再度、初診登録が必要となり、待ち期間が生じます。 はらメディカルクリニックのホームページより初診登録を行ってください。 順番が回ってきた際の手続きは以下の通りです。 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 夫婦２人での来院が必要 夫婦それぞれの保険証が必要 書類 ①夫婦の戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明証のカラーコピー ③婚姻関係申告書 ④非配偶者間人工授精 (AID) 実施希望申請書 兼 倫理員会申請書 + 申請費用 3 万円 ※③④は事前に印刷しご記入の上ご持参ください。 ホームページの【書類ダウンロード】のページより印刷が可能です。 検査 夫の血液型検査 妻の感染症・甲状腺検査 カウンセリング 必要 H F G で夫婦お二人、もしくは一方の戸籍謄本を提出出来ない方 ご夫婦お二人、もしくは一方が外国籍のため戸籍謄本を提出できない場合 2016 年 6 月 30 日までは 上記の手続きの中から夫婦お二人、もしくは一方の 戸籍謄本が未提出 でも受診可能です。 2016 年 6 月 30 日以降は本書類 1 ページ下部、【ご夫婦のお二人、もしくは一方が 外国籍の方へ】に記載の書類の提出が必要です。 3 2016 年以降に通院歴があり、それ以降に治療再開をご希望の方 I J 最後の来院から１年以内の方 特別な手続きは不要です。 ご希望日にて WEB 再診予約の上ご来院ください。 最後の来院から 1 年以上 2 年未満の方 電話 (03-3470-4211 ガイダンス 1 番→4 番 ) で予約をお取りください。 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 書類 検査 妻のみで来院可能 夫婦それぞれの保険証が必要 ①夫婦それぞれの戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明証のカラーコピー 夫の血液型検査 妻の感染症・甲状腺検査 カウンセリング 不要 診察 K 採血の結果が出る一週間後以降で予約可能 最後の来院から 2 年以上の方 すぐにご予約いただけません。再度、初診登録が必要となり、待ち期間が生じます。 はらメディカルクリニックのホームページより初診登録を行ってください。 順番が回ってきた際の手続きは以下の通りです。 ※倫理委員会の承認が必要となります。流れをお電話でご確認ください。 久しぶりの来院時の必須事項 来院 保険証 夫婦２人での来院が必要 夫婦それぞれの保険証が必要 書類 ①夫婦それぞれの戸籍謄本 ②夫婦それぞれの顔写真付き身分証明証のカラーコピー ③婚姻関係申告書 ④非配偶者間人工授精 (AID) 実施希望申請書 兼 倫理員会申請書 + 申請費用 3 万円 ※③④は事前に印刷しご記入の上ご持参ください。 ホームページの【書類ダウンロード】のページより印刷が可能です。 検査 夫の血液型検査 妻の感染症・甲状腺検査 カウンセリング 必要 4
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