様式番号 名称 根拠条文 個人番号の記載 様式第１号 介護保険資格取得・異動・喪失届 施行規則第23条、第24条第２項・第３項、第29条、第30条、第31条、第32 条、第171条 ○ 様式第２号 介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届 施行規則第25条 ○ 様式第３号 介護保険被保険者証交付申請書 施行規則第26条第２項 ○ 様式第４号 介護保険被保険者証等再交付申請書 施行規則第27条第１項、第２８条の２ ○ 様式第５号の１ 介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支 援更新認定）申請書 施行規則第35条第１項・第３項、第40条第１項・第３項、第49条第１項・ 第３項、第54条第１項・第３項 ○ 様式第５号の２ 介護保険要介護認定変更申請書 施行規則第42条第１項・第３項 ○ 様式第５号の3 介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支 援更新認定）申請書（別表） 施行規則第35条第１項・第３項、第40条第１項・第３項、第49条第１項・ 第３項、第54条第１項・第３項、第42条第１項・第３項 様式第６号 介護保険（要介護認定・要支援認定）取り下げ申請書 様式第７号 介護保険サービスの種類指定変更申請書 施行規則第59条第１項 ○ 様式第８号の１ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 施行規則第64条第１項第１号イ・ロ、第77条第１項 ○ 様式第８号の２ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 施行規則第85条、第96条 ○ 様式第８号の３ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼 （変更）届出書 施行規則第140条の62の５第３項 ○ 様式第９号の１ 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 施行規則第71条第１項、第90条第１項 ○ 様式第９号の２ 介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） 施行規則第71条第１項、第90条第１項 ○ 様式第９号の３ 介護保険福祉用具購入費受領委任状 施行規則第71条第１項、第90条第１項 ○ 様式第10号の１ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修 事前確認 申請書 施行規則第75条第１項、第94条第１項 ○ 様式第10号の２ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 施行規則第75条第１項、第94条第１項 ○ 様式第10号の３ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認申請書（受 領委任払い用） 施行規則第75条第１項、第94条第１項 ○ 様式第10号の４ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領 委任払い用） 施行規則第75条第１項、第94条第１項 ○ 様式第10号の５ 田辺市介護保険住宅改修費工事費見積書（受領委任払い用） 施行規則第75条第１項、第94条第１項 様式第10号の６ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費 受領委任払いに係 施行規則第75条第１項、第94条第１項 る委任状 様式第10号の７ 田辺市介護保険住宅改修費 工事費内訳書（受領委任払い 用） 様式第11号の1 介護保険特例居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護 （支援）サービス計画費支給申請書支給申請書 様式第11号の２ 様式第12号 介護保険特例居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護 （支援）サービス計画費支給申請書（受領委任用） ○ ○ 施行規則第75条第１項、第94条第１項 ○ 介護保険法第42条第１項、第42条の３第1項、第47条第１項、第49条第１ 項、第51条の4第１項、第54条、第54条の３第１項、第59条第１項、第61 条の４第１項 ○ 介護保険サービス等の額の特例承認申請書 施行規則第83条第１項、第97条第１項 ○ 様式第13号の１ 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 施行規則第83条の４第１項、第97条の２第１項 ○ 様式第13号の２ 介護保険基準収入額適用申請書 施行規則第83条の４第３項、第97条の２の３第１項 ○ 様式第14号 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申 請書 施行規則第83条の４の４第１項、第97条の２の４第１項 ○ 様式第15号 介護保険負担限度額認定申請書 施行規則第83条の６第１項 ○ 様式第16号 介護保険 適用除外施設 入所・退所届 施行規則第171条第１項 ○ 様式第17号 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人 ホームの旧措置入所者に関する認定申請） 施行規則第172条第1項 ○ 様式第18号 介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書 施行規則第79条の５第２項、第171条の２第２項 ○ 様式第19号の１ 介護保険料減免等申請書 規則第14条、規則第15条 ○ 様式第19号の２ 収入・資産等申告書 規則第14条、規則第15条 介護保険料減免申請書 規則第15条 ○ 様式第21号の1 田辺市介護保険利用料助成認定申請書 助成規則第６条第1項 ○ 様式第21号の２ 田辺市介護保険利用料助成金支給申請書 助成規則第６条第1項 ○ 様式第22号 要介護認定・要支援認定情報提供申出書 田辺市要介護認定・要支援認定情報提供制度運営要綱第4条 様式第23号 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（生計困難者 に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度） 田辺市社会福祉法人等による介護保険サービスに係る利用者負担額軽減事 業実施要綱第９条 様式第24号 訪問介護利用者負担軽減対象確認申請書（離島等地域におけ る特別地域加算に係る利用者負担額軽減措置） 田辺市社会福祉法人等による介護保険サービスに係る利用者負担額軽減事 業実施要綱第23条 様式第25号 委任状 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 施行規則第６条第１項第２号 様式第20号
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