【平成27年度冬季】　第7回体験学習交流事業【会員登録用、名簿】　※大田・品川区専用保護者代表のメールアドレス（携帯・PC共に有れば両方記載）グループ名リーダー名 No ※1 保護者１２３４５生年月日ふりがな氏名年齢 □携帯 □Ｐ　Ｃ性別住　所参加者数　参加費用人会　員：￥12,500人保護者：￥21,000人スタッフ：￥17,000人集計所属（学校・学年）身長・靴のサイズ緊急連絡先（留守宅） □付添保護者　・　□スタッフ希望歳　（　）身長（　cm）　靴（　cm）学校・学年歳　（　）身長（　cm）　靴（　cm）学校・学年歳　（　）身長（　cm）　靴（　cm） ※2 保護者記入日：平成　年　月　日【主催】ジュニア体験学習会　交流事務局：応募係大田区北馬込2-30-8　ＲＫＩビル4階ＴＥＬ：090-3215-7313　ＦＡＸ：03-3736-2379 E-mail：　[email protected] 円円円円スキーレベル自己申告食物アレルギーの自己申告 □初心者　：　□初級者 □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □中級者　：　□上級者注意事項： □初心者　：　□初級者 □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □中級者　：　□上級者注意事項： □初心者　：　□初級者 □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □中級者　：　□上級者注意事項：学校・学年 □初心者　：　□初級者身長（　cm）　靴（　cm） □中級者　：　□上級者注意事項：歳　（　）歳　（　）身長（　cm）　靴（　cm）歳　（　）身長（　cm）　靴（　cm）学校・学年学校・学年 □初心者　：　□初級者 □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □中級者　：　□上級者注意事項： □初心者　：　□初級者 □無　・　□有　（　□自己管理可能　・　□不可能　） □中級者　：　□上級者注意事項：特記：１）会員登録について。 ① 会員の定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【会員】当該事業年度の「小学校から中学校」在籍生徒とさせていただきます。＊小3年以上の保護者は原則同行不可です ② OB会員の定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【OB会員】過去一度でも会員登録を済ませた方はOB会員として、本会役員の指示の下「企画・運営」を共に活動する人材（スタッフ）とさせて頂きます。＊高校生対象。 ③ 低学年（小１～小2）の保護者・・・・・・・・・・・・・・・・・・低学年の参加者は、保護者は必ず参加願います。但し、グループ（5名未満）での参加の場合は会員3～5名登録の場合、2名と致します。 ④ 小学3年生以上の保護者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小学3年生以上の参加者は、保護者の参加はご遠慮願います。児童生徒（会員）の自主性を高める目的のプログラムです。スタッフとして参加希望される方は、『スタッフ希望』とし「所属欄」に記載願います。 ⑤ 応募期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1月15日から2月20日迄受付いたします。応募方法：本用紙に必要事項記載後FAX（03-3736-2379）送信ください。詳細は当会ホームページをご覧ください。 ⑥ 参加確定者への通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2月26日迄に本会より「参加確定のお知らせ」を保護者代表へ通知致します。但し、「先着順」で受付致しますが応募多数の場合「学年選抜抽選」とさせて頂きます。ご理解ご協力お願い申し上げます。２）参加費用に関して。 ① 会員（児童生徒）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【￥12,500‐】小学生から中学生までとさせて頂きます。＊小3以上の児童生徒は単独申込、又は、グループでの申込と致します。 ② OB会員・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【￥12,500‐】過去一度でも会員登録を済ませた方はOB会員として、参加費区別を「会員」扱いと致します。 ③ 保護者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【￥21,000‐】低学年（小１～小2）の保護者とさせて頂きます。 ④ スタッフ（希望者）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【￥17,000‐】小学校3年生以上の保護者の方で、スタッフとして活動頂ける方、所属欄に✔で申込下さい。募集枠は10名予定。＊スタッフは出発までに２～３回協議会を開催しますので必ず参加願います。 ⑤ 費用に含まれるもの・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・この費用には、行程内の保険・交通費、食費、宿泊費、スキー板・スキー靴、スキースクール受講料（コーチ費用）・リフト券等は含まれています。 ⑥ 費用に含まれないもの・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・スキー用レンタルウエア一式です。持っておられる方は各自持参願います。但し、現地でレンタル可能ですが、別途費用発生します ⑦ 支払方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・本会より「参加確定のお知らせ」を保護者代表へ通知致します。その書類の中に支払方法等を記載いたします。３）記載に関してのお願い。 ① ※１に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・グループで申し込まれる方は、会員の中からグループリーダーを予め決めて頂き「○」を記載願います。 ② 緊急連絡先に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・自宅以外は（　）内に本人との続柄（例：家族、親、父、母）を記載願います。 ③ 所属に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・学生は、学校名・学年を記載願います。OB会員も同様とし記載願います。引率者保護者、又は、スタッフ希望者は該当する□に✔願います。 ④ ※２に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・OB会員は枠内に「OB」と記載下さい。 ⑤ 身長・靴のサイズに関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・スキー板とスキー靴は無料貸し出しですが、事前に「身長」と「靴」を該当する（ cm）内に記入下さい。＊記入無い場合は、本人持参と理解いたします。 ⑥ スキーレベルに関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・初心者から中級者までを3グループに別け、スキースクールのコーチが親切丁寧に指導しますので、該当する□に✔を入れて下さい。＊上級者は指導しません ⑦ 食物アレルギーに関して（１）・・・・・・・・・・・・・・・・・・問題の無い方は「無」に✔を入れて下さい。有る方は「有」に✔を入れ、更に、自己管理が可能か不可能かも✔入れて下さい。 ⑧ 食物アレルギーに関して（２）・・・・・・・・・・・・・・・・・・不可能に✔を入れた方は、注意事項を記載してください。但し、食物の好き嫌いのアンケートではありません。特記：夕食・朝食はバイキング形式です。４）出発時の集合場所に関して。 ① 集合場所に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・JR蒲田駅東口付近の「三井住友銀行蒲田支店」前に7時30分頃に集合ください。7時45分には出発致します。 ② 集合時間に関して・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各グループのリーダーは集合場所15分前に待機し、児童その他は集合場所で5分前に点呼する様お願いします。５）パンフレット・ニュース放映・専用ＷＥＢ等に使用する「写真・ビデオ撮影」の許可のお願い。 ① 参加する全ての皆様方対象・・・・・・・・・・・・・・・・・・・スタッフ・報道クルー（メディア）の撮影に対しては十二分に注意を払いますが、撮影、並びに、放映等露出の許可を頂けたものとみなします。 ② 許可を頂けない方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参加の検討を再考願います。楽しい思い出として記録にとどめ置く為の媒体です。どうかお許しくださいませ。６）個人情報保護方針に関して。 ① 体験学習交流事業（以下、「事業」という）は、個人情報の保護を重要な社会的責務であると認識し、以下の方針に基づいて、個人情報を適切に取り扱います。事業は、個人情報の利用にあたっては、その利用目的を特定し、あらかじめ同意を得ている場合、または法令により認められた場合を除き、その利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用いたしません。 ⑥ 名簿の利用として、今事業の登録者数等の把握、国内旅行保険加入、又、次回以降の事業案内等を優先的にお知らせする為。それ以外（勧誘等）には一切使用しませんので、必要事項は必ず記載願います。以上