判 定 申 込 書 ◆ 回答用紙送付の宛先・お問い合わせは･･･ 日本心理テスト研究所株式会社 〒565-0853 大阪府吹田市春日 1-4-28-207 TEL06-6339-2828 FAX06-6339-2800 判定をご依頼いただく際は， この 「判定申込書」 に必要事項をご記入の上， 回答用紙に同封してください。 「判定申込書」 のご記入の際には， 次の７つの項目をご確認後， ご担当者本人がご署名捺印ください。 当社に到着した回答用紙は下記の項目をご承認いただいたものとして， 判定いたします。 １． ２． ３． ４． ５． ６． ７． ＯＣＲ回答用紙の読取りの不具合により， 氏名の印字， 判定結果に誤差が生じること。（④番） 作業方法の間違いによりスーパークレペリン検査の判定ができないこと。（⑤番） 受検者本人に， 回答用紙への個人情報の取扱について説明し， 同意を得ていること。 判定申込書にご記入いただく個人情報の取扱について了解していること。（⑦番） 当社に回答用紙をお送りいただく際の送料はお客様にてご負担ください。 判定終了後， 回答用紙の返却についての案内。（②番） 判定料金が 11,000 円未満の場合、 判定結果表 ( 回答用紙 ) の返送料 ・ 返送方法を確認していること。（③番） ① 判定の種類及び判定料金の確認と申込件数の記入 判定の種類 判定内容 出力方法 判 定 料 金 ※全て税込表示 ご希望の判定に お 申 込 件 数 を １回のお申込件数が １回のお申込件数が ご記入ください。 ２０件以上の場合 １９件以下の場合 件 判定 １３０円 × 件数 件 判定 １１０円 × 件数 件 判定 ２４０円 × 件数 教師用と生徒用 個人判定表印刷 の個人表を出力 件 判定 ２９０円 × 件数 コンピュータに 個人判定表印刷 より回答用紙を 直接読み取り， 型 判 定 ・ 正 誤 ＰＤＦ配信のみ 答数 ・ コメント 個人判定表印刷 等を出力 件 判定 １３０円 × 件数 件 判定 １１０円 × 件数 ＋ＰＤＦ配信 件 判定 ２４０円 × 件数 個人判定表印刷 件 個人判定表印刷 件 ＰＤＦ配信のみ 件 判定 ２９０円 × 件数 判定 ２６０円 × 件数 判定 ２１０円 × 件数 判定 ４７０円 × 件数 個人判定表印刷 Ｇ判定 採用試験や入 学 試 験 な ど， 監 督 者 用 の 一 ＰＤＦ配信のみ 覧表 ・ 個人表 を出力 個人判定表印刷 ＋ＰＤＦ配信 Ｓ判定 判定件数はＹＧＰＩとクレペリンは別々の扱いになります。 ▼ ク ＳＫ判定 レ 教師用と生徒用 ペ SK-S判定 の個人表を出力 標準型検査用 リ 紙から専用の 読取用紙に転 ン ＵＫ判定 記しコンピュー タにより型判 定 ・ コ メ ン ト 等 個人判定表印刷 を出力 ＋ＰＤＦ配信 件 オプション （※１） 判定一覧表 ＣＳＶファイル を希望する 一律７， ０００円 （返送料込） １判定 2,100 円 一律７， ０００円 （返送料込） 一律７， ０００円 （返送料込） 一律７， ０００円 （返送料込） （※１） Ｇ判定のオプションと して判定一覧表のＣＳ Ｖファイルをご提供い たし ま す。 料 金は 判 定件数にかかわりな く，１回の判定につき 2,100 円です。 ご希望 の場合はオプション欄 に レ し て く だ さ い。 受取のために事前に 弊社ホームぺージに マイページの登録が 必 要 で す。 尚，ＣＳＶ ファイル単独では受け 付 け て お り ま せ ん。 一律７， ０００円 （返送料込） ② 判定結果送付先の記入，回答用紙返却及び上記 7 項目への承認について 団 体 名 ご担当者名 連 絡 先 送付先住所 部署名 TEL 〒 様 印 ○ （ ） 都 道 府 県 回答用紙には個人情報が含まれていますので，判定終了後は判定結果と一緒に ご返却いたします。当社にて回答用紙の廃棄をご希望の場合は，右欄にご署名 （右欄にご署名がない場合は，回答用紙を返却いたします。） をお願いいたします。 （当社の個人情報保護マネジメントシステムに従い，３ヶ月間施錠のできる場所で保管した後，廃棄いたします。） 回答用紙の廃棄を日本心理テスト研究所株式会社に 依頼します。 ご担当者名 印 ○ ③ 判定料金が 11,000 円未満の場合の判定結果表（回答用紙）の返送方法について 判定料金が 11,000 円未満の場合、判定結果表（回答用紙）のご返却方法をご選択ください。 ご希望の返送方法 レを 欄（右側）に□ ご記入ください。 元払発送･･･全国一律 1,300 円を判定代と一緒にご請求申し上げます。 宅配便 着払発送･･･荷物の到着時に送料のみ配送業者にお支払いください。 当社判定 担当者印
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