株式会社スマートスタイル 行
個人情報開示等請求書
貴社が保有している私の個人情報について下記の事項を請求します。
平成
ご住所
：
ご氏名
：
年
月
日
印
○
お電話番号：
■私の個人情報に関する請求内容
1. 個人情報の開示
（請求事項を○で囲んでください）
2. 訂正
3. 利用停止
4. その他（
■私の個人情報を定時した場面
（例：貴社セミナーに参加した際に登録
貴社通販サイトで購入した際に登録）
■処理結果のご報告方法・通知方法を○で囲み、通
1. 電話
知先をご記入ください。
2.
（注）
「開示」の場合は郵送のみのお取り扱いとなります。 3.
4.
E-MAIL
郵送
FAX
■訂正等の内容
◇ご住所 ＜変更前＞
＜変更後＞
◇電話番号
＜変更前＞
＜変更後＞
◇ＦＡＸ番号
＜変更前＞
＜変更後＞
◇Ｅ－ＭＡＩＬ ＜変更前＞
＜変更後＞
◇その他
）

個人情報開示等請求書

個人情報開示等請求書 年 月 日 下記の必要事項を記入のうえ、必要な

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