様式 １ 応 募 申 込 書 平成２８年 加 古 川 市 長 月 日 様 （〒 住 － ） 所 （所在地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 事務担当者氏名 印 電話 喫茶等営業事業者募集（加古川市斎場）について、下記のとおり応募します。 １応募価格（提案使用料） 使 用 場 所 応募価格（提案使用料） （年額・税抜き） 喫茶・売店 円 自動販売機 円 合 計 円 ※(1) 応募価格は、各物件に市が設定する最低使用料以上の金額を記入してください。 (2) 応募価格は、年額を記入してください。 (3) 金額はアラビア数字で記入してください。 (4) 初めの数字の頭に￥を記入してください。 (5) 金額の訂正は無効です。 (6) 受託事業者の決定は、応募価格の合計額が最も高い者とします。 ２ 添付書類 誓約書（様式２） 販売品目・喫茶用（様式３） 販売品目・自動販売機用（様式４） 販売品目・売店用（様式５） 業務履行実績調書（様式６） 加古川市市税確認承諾書（様式７） 衛生管理体制にかかる書類（様式任意） 営業許可書（写し） 国税納税証明書（その３の３様式またはその３の２様式） 設置する自動販売機の機種の寸法、年間消費電力等がわかるパンフレット 様式 ２ 誓 約 書 私は、加古川市が実施する喫茶等営業事業者の募集の応募にあたり次の事項 を誓約します。 １ 応募申込書の提出に際し、加古川市斎場喫茶等営業事業者募集要項及び仕 様書について十分理解し、承知の上で申し込みます。 ２ 喫茶等営業事業者募集要項の「３応募資格（１）の⑤、⑥、（６）」に定め る必要な要件を満たします。 平成２８年 加 古 川 市 長 月 日 様 住 所 （所在地） 商号又は名称 代表者職氏名 印 様式 ３ 販 売 品 目（喫茶用） 【応募者名】 メニュー名 提供価格（税抜き） (円) 備 考 （注） １ 応募者が予定しているメニュー名、提供価格（税抜き）を記入してください。 ２ ホットコーヒー、アイスコーヒー、ミックスジュースは必須とします。 様式 ４ 販 売 品 目（自動販売機用） 【応募者名】 メーカー名 商品名 規 格 (内容 量) 容器の 種類 標準小売 価格(円) 売値 (円) 備 考 （税抜き） （注） １ 応募者が予定している主力商品について記入してください。 ２ 容器の種類は 缶・びん・ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ・紙ﾊﾟｯｸ等記入してください。 ３ 標準小売価格及び売値は、税抜きの価格で記入してください。 ４ 自動販売機の機種の寸法、年間消費電力等がわかるパンフレットを添付して ください。 様式 ５ 販 売 品 目（売店用） 【応募者名】 メーカー名 商品名 標準小売 価格(円) 売値(円) （税抜き） （注） １ 応募者が予定している主力商品について記入してください。 ２ 標準小売価格及び売値は、税抜きの金額で記入してください。 備 考 様式 ６ 業務履行実績調書 業 務 名 履行場所 業務内容 平成 年 月 日から 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで 履行期間 契約金額 円 円 発 注 者 注１ 過去３年間の実績を記入してください。 注２ 加古川市が発注した業務があれば優先して記載してください。 住 所 （所在地） 氏 名 （法人名及び代表者名） 電話 印 様式 ７ 平成２８年 月 日 加古川市長 宛 加古川市市税確認承諾書 １ 当社は加古川市市税の納付状況確認のため、以下のことに承諾します。 すべての加古川市税（法人市民税、固定資産税・都市計画税及び軽自動車 税をいう。）の納付又は納入状況を収税課が調査し、その調査結果を加古川 市斎場喫茶等営業事業者の応募受付事務の確認に利用すること。 ２ 上記 1 の承諾の有効期限は、平成２８年３月３１日までとします。 【 承 諾 者 】 所在地 ふりがな ㊞ 名称及び代表者名 収 税 課 使 用 欄 状況 備考 再申請時使用欄
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