【確定申告書Ａの記載例】 （長野太郎さんが長野県に３万円寄附した場合） ・給与所得について年末調整を受けた方で、寄附金控除を受ける場合の確定申告書の記載例です。 ・ほかに申告する所得がある場合や、各種控除額が年末調整を受けたものと異なる場合は、参考にできませんのでご注意下さい。 ○ ２７ 26 平成 支 払 を受け る 者 ○○市△△町×－××－× 種 別 支 払 金 額 控除対象配偶者 の有無等 有 無 ① 7,140,000 円 人 従人 内 従 従 有 無 人 従人 人 従人 内 2 ○ （摘要：扶養親族等の名前・前職など） 地震保険 住宅借入金等 料 特別控除の額 の控除額 円 50,000 円 円 円 円 円 円 円 円 介護医療保険料の金額 新個人年金保険料の金額 旧個人年金保険料の金額 旧長期損害保険料の金額 扶 16 養 歳 親 未 族 満 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 乙 欄 国民年金保険料等の金額 本人が障害者 特 別 その他 寡 婦 一 般 特 別 寡 夫 勤 中途就・退職 労 学 月 日 生 就職 退職 年 支払者 タロウ 長野 太郎 ３０７８ 給与 給料 ○○産業株式会社 7,140,000 213,100 ② ５２２６０００ 円 受給者生年月日 明 大 昭 平 年 月 日 41 10 15 ○ 人 住所（居所） 又は所在地 氏 名 又 は 名 称 ナガノ ×××× ２１０３００ 旧 生 命 保 険 料 の 金 額 円 ×××× 平 成 ニ 十 五 年 分 以 降 ○○市△△町×－××－× ⑤－⑳ 千円未満の端数切捨て 21,000 新 生 命 保 険 料 の 金 額 住宅借入金等特別控除可能額 ×× ① ７１４００００ 円 配 偶 者 の 合 計 所 得 良子・一郎・二郎 本人 ３ ４１ １０ １５ 明治・・「１」 大正・・「２」 昭和・・「３」 平成・・「４」 ④213,100 生命保険料 の控除額 908,738 同上 円 ③2,119,738 円 長 野 長野太郎 円 人 人 内 タ ロ ウ 長 野 太 郎 長野太郎 円 ② 5,226,000 ナカ ゛ノ ×××× ○○市△△町×－××－× ナガノ タロウ 扶 養 親 族 の 数 障害者の数 社会保険料 （本人を除く） （配偶者を除く） 等の金額 特 定 老 人 その他 特 別 その他 配偶者特別 控除の額 老 人 ××× 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 税 額 円 給与・賞与 ２ ６ 年分 給与所得の源泉徴収票 (受給者番号) 氏 (フリガナ) (役職･氏名） 名 ２ ６ ×× × ( 住 所 又 は 居 所 ○ ○○市○○ ×－×－× ２１０３００ ○○工業株式会社 ５２２６０００ 213,100 ２１欄の金額 ２２欄の金額 ０円 ０円 ２１３１００ ④ 国税庁ＨＰの「確定申告書等作成 コーナー」で作成する場合は、自 動計算されます。 ２８００ １，０００円 ～ １，９４９，０００円 ２１欄の金額×０．０５ １，９５０，０００円 ～ ３，２９９，０００円 ２１欄の金額×０．１ －９７，５００円 ３，３００，０００円 ～ ６，９４９，０００円 ２１欄の金額×０．２ －４２７，５００円 ６，９５０，０００円 ～ ８，９９９，０００円 ２１欄の金額×０．２３－６３６，０００円 ９，０００，０００円～１７，９９９，０００円 ２１欄の金額×０．３３－１，５３６，０００円 １８，０００，０００円～ ２１欄の金額×０．４ －２，７９６，０００円 ○ ※記載例の場合 ３，０７８，０００円×０．１－９７，５００＝２１０，３００円 ○ １９欄の額 ※記載例の場合 ○ ○ ○ ××××××× ③ ２１１９７３８ Ａ＝０円 Ｂ＝３０，０００円 Ｃ＝５，２２６，０００円 Ｄ＝Ｃ×０．４＝２，０９０，４００円 30,000 ２８０００ Ｅ＝Ｂ＜Ｄで３０，０００円 長野市南長野幅下 ６９２－２ 長野県 30,000 ２１４７７３８ Ｆ＝Ｃ×０．８＝４，１８０，８００円 Ｇ＝Ａ＋Ｅ＝３０，０００円 Ｈ＝Ｆ＞Ｇで３０，０００円 ①平成２６年分の所得税から２，８００円の還付 ※申告時期にもよりますが、還付まで１か月～１か月半程度かか ります。 ②平成２７年度の住民税から２５，２００円の軽減 Ｉ＝３０，０００－２，０００ ＝２８，０００円 【参考】 申告書に添付する書類 ①源泉徴収票（原本） ②寄附金受領証明書 ※その他、還付金受取口座の通帳 をご用意ください。 平 成 27年 度 市 民 税 ・ 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 の 決 定 ・ 変 更 通 知 書 （ 納 税 義 務 者 用 ） 所 給 与 収 入 7,140,000 主 給 与 所 得 5,226,000 以 外 得 その他の所得 計 雑 所 医 所 た る 給 得 の 合 区 総所得金額① 営 農 不 利配 給 与 業 雑 算 等業動子当与 分 費 50,000 扶 養 330,000 地 震 保 険 料 21,000 基 礎 330,000 （摘 要 ） 時 附 金 偶 者 得 ③ 1,969,738 市 3,256,000 町 分離短期譲渡 標 山 林 所 得 株式等の譲渡 先 物 取 引 村 税 道 府 扶 養 親 族 該 当 区 分 本 人 該 当 区 分繰 控老特 同 老 そ 同 特 他 未 特 他寡 特 寡 勤 越 成 労損 の 年 学 配 配定 老 人 他 障 障 障 者 障 障 婦 寡 夫 生 失 1 2 税額 控除 前所 得割 額④ 195,360 税 額 控 除 額 ⑤ 16,600 所 得 割 額 ⑥ 173,360 寄附控除15,100 均 等 割 額 ⑦ 3,000 調整控除 1,500 税額 控除 前所 得割 額④ 130,240 税 額 控 除 額 ⑤ 11,100 所 得 割 額 ⑥ 115,540 寄附控除10,100 均 等 割 額 ⑦ 1,500 特 別 徴 収 税 額 ⑧ 293,400 調整控除 1,000 県 330,000 配 偶 者 特 別 所 得 控除 合 計 ② 所 税 分離長期譲渡 障 ・ 寡 ・ 勤 配 課 準 908,738 寄 ･ 一 損 療 総 渡 5,226,000 得 社 会 保 険 料 小規模企業共 済 控 生 命 保 険 料 除 譲 この例では 控 既 既 額 除 不 足 額 ⑨ 充 当 額 ⑩ 納 付 額 ⑪ 差引納 付額（⑧－⑪－⑨,⑩） 変 更 前 税 額 ⑫ 増 減 額 （ ⑧ － ⑫ ） 変 更 月 ※市区町村民税と都道 府県民税のそれぞれの 「税額控除額⑤」欄に 表示されます。 ただし、他控除との 合算になります。 寄附先の所在地・名称を記入し、寄附金 の合計額を記載してください。 【参考】住民税の控除対象となる複数の団体に寄附した事例 □□県○○市に住所のある方が、次のような寄附を行った場合 (A)ふるさと納税を、長野県に10,000円、長野市に10,000円、松本市に5,000円 (B)□□県にある赤い羽根共同募金に5,000円、赤十字共同募金に5,000円 (C)(D) □□県と○○市の両方が条例で寄附金控除の対象とする社会福祉法人△△会に30,000円 (C)□□県のみが条例で寄附金控除の対象とする学校法人◇◇学園に10,000円 寄附金の支払い合計＝75,000円 25,000 (A) 40,000 (C) 10,000 (B) 30,000 (D)
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