抽選対象自転車等駐車場利用登録申込書抽選対象自転車等駐車場利用登録結果通知兼申請書平成２７年月日平成２７年　月　日 ※申し込みはお1人様1台に限ります。他の場所との併用はできません。下記の☐に希望の抽選対象自転車等駐車場の記号を記入してください。住所申込みのありました抽選対象自転車等駐車場利用登録の申込結果を下記のとおりお知らせします１．当選氏名　２．落選様習志野市長　あて利用者住　所　利用を希望する自転車等駐車場記号ふりがな氏　名電話番号　自転車等駐車場の利用登録を受けたいので次のとおり申請します。登録番号生　年　月　日大昭平年　月　日自転車等駐車場名年　齢歳自転車等駐車場　利用者の申込区分 ≪申込みの受付期間と申込み方法≫ ●平成２７年１月９日（金）から平成２７年１月３０日（金）まで ※平成２７年１月３０日（金）の消印まで有効。 ●利用登録結果通知兼申請書、利用登録申込書、住所・氏名・生年月日の確認できる身分証明書写しおよび返送先を記入した定型の返信用封筒（８２円切手貼付）を同封し、市役所道路交通課まで郵送または持参してください。(持参の方も返信用封筒は、必要となります。） ●免除対象の方は、必ず公的機関等の発行する証明書の写しを同封してください。（　□市　内・　□市　外） □一　般・　□高校生以下（　□自　転　車・　□原　付） □免　除（　□屋　根　付・　□屋　根　無） ≪申請書の記入方法および注意事項≫ ●記入例を参考に記入してください。 ●申請は１人１台１カ所に限ります。（法人登録はできません。） ●応募期間終了後の応募や、必要書類の不備・不足は、応募が無効となります。 ●原動機付自転車の申込みは、総排気量が50ｃｃ以下に限ります。 ●記入された住所・氏名等の個人情報については、厳重に管理され、目的外の利用はございません。車体番号 □自転車車種内容車体の色プレートナンバー □原動機付自転車（50ｃｃ以下） ※記入漏れ、記入内容が不明なものは、申請が無効となります。 ※記入された住所・氏名等の個人情報については、厳重に管理され、目的外の利用はございません。整理手数料円　（当選の方）　ステッカーの引き換え期間は、平成27年3月17日（火）から平成27年4月9日（木）までです。引き換え場所、必要書類等の詳細は、手引書またはホームページで必ずご確認ください。期間を過ぎた場合は、当選無効です。（落選の方）近隣の随時募集（先着順）となる駐輪場または一時利用駐輪場をご利用ください。申込方法や募集期間等は、手引書またはホームページをご参照ください。抽選となる駐輪場に空きが出た場所のみ追加受付、抽選を実施します。詳しくは、4月17日（金）以降、各駐輪場管理人室及びホームページに掲示し、同日より受付を開始します。整理手数料　円事務処理欄　：　証　：　封　：　期　/