記 入 例 様式第４３号（第７７条関係） 地 下 水 採 取 量 報 告 書 井戸ポンプ施設の、環境管理事務所からの通知による許可・届出番号を正確に記 入下さい あて先 埼玉県知事 埼玉県生活環境保全条例第96条第２項の規定により、地下水の採取量を次のとおり報告します。 （報告者） 揚 水 施 設 の 現 況 区 分 メッシュコード １次 ２次 地 域 ⑥業種 ⑦測定器 報告者： 氏名又は名称 ※ 住所 ※ ⑤揚 水 施 設 の 設 置 の 場 所 ３次 （カナ）ｻｲﾀﾏｼ ﾀｶｻｺﾞ 1 許可届出揚水施設の所在地を記入 事業所の住所ではありません さいたま市浦和区高砂１ ⑨で番号を正確に記入して頂ければ省略も可 用途 矢印ボタンで 選んで下さい▽ 矢印ボタンで 選んで下さい ▽ ⑩使用開始年月日 年号 年 月 日 ⑨許可（届出）番号 ※ 223 10011 - 00AB - 4 12 10 年次は ⑪ストレーナーの位置 （ｍ） 上限 23 56 150 事前にＩＤ登録している場合、登録内容が反映されています。必要に応 じ、加筆 記入して下さい 26 氏名 ○●×□ 住所 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 所属 施設担当グループ 施設担当 ～ 記載担当者氏名 ※ ⑫揚 水 施 設 仕 様 機種 吐出口断面積（cm ） 50 矢印ボタンで 選んで下さい 事業所コード 市町村コード 事業所番号 223 10011 ０４ ③の上３桁が市町村コード 中５桁が事業所番号 下４桁が揚水機番号 です カード 番号 事 由 事 由 ⑰ 工 業 カード 番号 築 物 業 26 00AB ０９ 00AB 水 道 事 業 １０ 00AB 非 常 そ 災 害 １１ 00AB の １２ 00AB 備考：用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ４とすること。 ４月 25 ２月 1,250 23 23 23 26 ９月 20 1,100 1,200 970 980 1,000 1,050 製品処理及び洗浄 冷 却 その他（ ） 計 40 35 25 0 １００％ 水 洗 便 所 洗 車 設 備 公 衆 浴 場 計 75 25 0 0 １００％ 水田かんがい 畑地かんがい 果 樹 栽 培 施 設 栽 培 畜 産 冷 暖 房 １０月 27 ⑯ 月 間 採 取 量 （ m3 ）※ ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 ３月 980 ⑭ 稼 動 日 数※ ５月 ６月 ７月 ８月 ボ イ ラ ー １１月 24 １０月 1,100 １２月 26 １１月 1,030 1,320 ⑱建築物用に使用している場合は、合計が100となるよう、その内訳 を記入 その他（ ） ⑱農業用に使用している場合は、合計が100となるよう、その 内訳を記入 ⑰用途別の使用割合を全体で １００％となるよう記入 0 ⑲使用される全水量の内訳を％で記入して下さい。（正確に分からない場合はお およそでも結構です。） （建築物用の用途で登録された井戸は、工業用と兼ねることができません。 逆は可 事業所番号の末尾が2の事業者様はご注意下さい） 2 上水道 は 水道の使用割合 その他 水量は、農業用水からの取水量、 雨水の貯水利用など １００％ 地下水 工業用水道 上水道 地表伏流水 回収水 その他 計 40 0 10 0 50 0 １００％ 1,040 ⑱工業用に使用している場合は、合計が100となるよう、その内訳を 記入 ⑮１月から１２月までの採取量の合計値 自動計算されます。 0 23 １２月 計 １００％ 0 他 内線（×××） ○○○○@pref.saitama.lg.jp ⑱ 用 途 別 使 用 割 合 内 訳 （％） 0 計 ⑲水源別水使用割合（％） ３月 22 １月 5 用 （ 雨水貯水槽 ） 25 93 用 （％） ２月 割 合 （％） 水 産 養 殖 業 用 合 １月 13,020 00AB ０８ メールアドレス 300 ⑮年間採取量 （m3） 用 用 割 1 00AB ０７ 農 00AB 用 別 使 年次 ※ 揚水機 番 号 ０６ 建 ⑬揚水 機状況※ 用 用 途 揚水機 番 号※ 00AB 事 由 吐出量（ ㍑ / 分 ） 3.7 揚水機 番 号※ ０５ 用 途 定格出力（kW） 19.6 カード 番号 048-000-0000 電話※ 2 吐出口径（㎜） 048-000-0000 （電話番号 下限 ～ さいたま市○○区○○△△‐ △ （法人の場合代表者氏名）代表取締役 ○○○○ 代表者氏名 ⑬揚水機状況 １日でも稼動した場合 ：１ 休止の場合 ：２ 矢印ボタンで 選んで下さい ▽ 株式会社 ○○ （氏名） （住所）
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