第72回全国舞踊コンクール出場申込書 No. 各欄に記入もれのないよう注意してください。 部 門 （○で囲む） 現代舞踊 邦舞 児童舞踊 創作舞踊 第一部 ジュニア部 第二部 幼児部 フ リ ガ ナ 所演時間 分 秒 題 名 フリガナ 男 生年月日 女 （西暦） 出 場 者 氏 名 （創作舞踊は作者名） 住 所 年 月 日 〒 電話 フリガナ 名 称 所属研究所 フリガナ 指導者 氏名 住 所 〒 電話 出場証の送り先 メールアドレス 舞台進行について 該当を○で囲む 出について Ｑ出し 音先（ 下出 上出 ） 板付 有 無 フ リ ガ ナ 氏 名 性別 （○で囲む） 道具 有 無 出場者 研究所 順位通知を希望 （○で囲む） フ リ ガ ナ 生年月日 （西暦） 氏 名 性別 する しない 生年月日 （西暦） 2 ・ ・ 10 ・ ・ 3 ・ ・ 11 ・ ・ 4 ・ ・ 12 ・ ・ 5 ・ ・ 13 ・ ・ 6 ・ ・ 14 ・ ・ 7 ・ ・ 15 ・ ・ 8 ・ ・ 16 ・ ・ 9 ・ ・ 支払い方法 （○で囲む） 銀行振込 現金書留 振替口座 (振込人氏名： ） ◇2名以上の出場の場合は、上欄に代表者1名のみを記入し、その他の氏名と生年月日、性別は下欄に記入してください。 ◇創作舞踊部出場の者は、氏名の後に（作・演）（作のみ）の区別を記入してください。 ◇ご記入いただく個人情報は、東京新聞にて厳重に管理を行います。また、お申込者のご同意なしに守秘義務を負う業務委託先 以外の第三者に開示、提供いたしません。 主催者記入 審査料 受付月日 決選順位
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