2015 年 Medicare Dual Advantage 計劃 福利亮點比較 聯絡：1-800-860-8707 (TTY：1-800-558-1125) fideliscare.org 您是否有這兩張卡？ 從 10 月 1 日 - 2 月 14 日：週一至週日早上 8 點 - 晚上 8 點 從 2 月 15 日 - 9 月 30 日：週一至週五早上 8 點 - 晚上 8 點 如是，您可享有： 預防及綜合牙科保健無自付費用 高達 $1,000 的費用撥補福利 每月高達 $110 的非處方藥品卡 就醫交通 H3328_FC 14131_CH CMS 認可的 2015 年福利比較 福利 可享 $1,000 彈性福利撥補的項目摘要 （僅限 DUAL ADVANTAGE FLEX 計劃 — 017 計劃） 每月計劃保費 彈性福利 非處方藥物福利卡 主治醫生診療 專科醫生診療 每年一次體檢 臨床/診斷 化驗室 放射治療 照X光 MRI/CT 掃描/PET 掃描 住院 - 急性病 住院患者心理健康護理 DUAL ADVANTAGE （計劃 002） $0 不適用 每月 25 美元 無自付費用 無自付費用 無自付費用 DUAL ADVANTAGE FLEX （計劃 017）* $0 $1,000 每月 110 美元 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用 無共同保險 無自付費用 無共同保險 每次住院無自付費用 每次住院無自付費用 專業康復機構 第 1 – 100 天：每天無費用 急診室 無自付費用 救護車 門診手術 PT/OT/ST 脊椎治療師 常規眼科檢查 無自付費用 無自付費用 無自付費用 無自付費用 無自付費用 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 零或 $1,216 扣除額，第 1 – 60 天 每天 $304，第 61 – 90 天，生命存續期 每天 $608，第 91 -150 天** 第 1 – 20 天：每天無費用 第 21 – 100 天**：每天 $152 無自付費用或 20% 的共同保險 （全球） 無自付費用或 20% 的共同保險 （全球） 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 足病治療 耐用醫療設備 (DME) 義肢 牙科： 牙科檢查，氟化物治療和 年度清潔。 每兩年一次牙科 X 光檢查 就醫交通 無自付費用 無共同保險 無共同保險 無自付費用 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用或 20% 的共同保險 無自付費用 糖尿病治療用品 無共同保險 無自付費用 — 48 次單程交通 或 24 次往返交通 無自付費用或 20% 的共同保險 $0 $0 $0 - $2.65 $0 - $6.60 $0 - $6.60 $0 - $6.60 $0 - $6.60 $0 $0 $0 - $2.65 $0 - $6.60 $0 - $6.60 $0 - $6.60 $0 - $6.60 緊急護理 無自付費用 處方藥品： 扣除額 首選普通藥品（1 級） 非首選普通藥品（2 級） 首選品牌（3 級） 非首選品牌（4 級） 專業注射藥品（5 級） 郵購（90 天藥品） 清潔 牙冠 拔牙 全副義齒 補牙 牙科 氟化物治療 部分義齒 牙根管 常規檢查 照X光 耐用醫療設備 扶手 浴座/淋浴椅 單支手杖或柺杖 壓力襪 離床警報器 失禁護墊及用品 胸束帶 背帶 矯正支援器具（非足弓或者墊入鞋墊） 健康俱樂部/健身中心 健身班（心血管保健，力量鍛煉等） 健康俱樂部/健身中心年度會員資格 保健班（普拉提、瑜伽、太極拳等） 保健課程（壓力管理等） 水療健身班 撲熱息痛 抗過敏藥物 抗酸藥液和藥片 抗菌藥物 阿司匹林 抗腳氣藥物 咳嗽/感冒/流感藥物 抗腹瀉藥物 非處方藥 滴耳液 耳垢清除 滴眼液 布洛芬 通便藥物 抗噁心藥物 戒煙 維生素 處方眼鏡 雙光眼鏡（線性或漸進變焦） 隱形眼鏡 鏡架 Photo-ray 鏡片 處方眼鏡 處方太陽鏡 三光眼鏡（線性或漸進變焦） 減肥計劃 鍛煉計劃（不含飲食） 助聽器 模擬或數位助聽器（安裝在耳後或耳內），助聽器電池 其他 失禁用品 全面保健計劃 針灸治療 就醫交通 來往於以下地點的計程車費、 巴士費、地鐵費、交通車費： 診所 醫院 牙醫診所 醫療中心 醫生辦公室 藥店 您必須購買這些物品，獲得收據，然後提交此收據和彈性福利償付表，以獲得償付。 飛達利斯保健提供預防性服務以保證您的健康，而且無自付費用。這些服務包括：腹主動脈瘤篩查、年度體檢、骨密度測量、 心血管檢查、宮頸癌和陰道癌篩查（巴氏早期癌症探查試驗及骨盆檢查）、直腸癌檢查、糖尿病教育、糖尿病自我處理訓練、 EKG 檢查、流感疫苗、青光眼試驗、HIV 檢查、乙型肝炎疫苗、心血管疾病密集行為諮詢（一年兩次）、乳房 X 光檢查、醫 學營養治療服務、肺炎疫苗、前列腺癌篩查、前列腺癌特異性抗原 (PSA) 檢測、旨在減少酒精濫用的初級保健行為諮詢干預、 成年人抑鬱症篩查、性傳播感染 (STI) 諮詢、戒煙且歡迎參加 Medicare 體檢（一次性體檢） *分擔費用取决於您的 Medicaid 福利水平和/或您的低收入補助水平。 **如果享受全部 Medicaid 福利，則為 $0，如果享受部分 Medicaid 福利，則為 20% 或 $1,216 這些為 2015 年福利。2016 年費用分擔額可能會發生變化。Fidelis Care是Medicare以及紐約 衛生署醫療Medicaid計劃合同下的協調護理計劃。參加飛達利斯保健視乎續約情況而定。申請人必須享有 A 部分，而且必須已加入 B 部分並支付了 Medicare B 部分的保費。在我們的服務區域內居住並且享有 Medicare 的所有人都可以申請。您可能需具 有全部 Medicaid 福利才能申請。這里提供的福利資訊是簡要的福利介紹，不是對福利的綜合說明。要了解更多資訊，請聯絡該計劃或查閱我們的「2015 年福利介紹」了解詳情。某些限額、自付費用和限制可能適用。福利、處方一覽表、藥店網絡、保費 和/或自付費用/共同保險費可能會在 2016 年 1 月 1 日發生變化。欲知詳情，請聯絡飛達利斯保健。您也許能夠獲得支付處方藥保費和費用的額外補助。要確定您是否有資格獲得額外補助，請聯絡 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。TTY 使用者應致電 1-877-486-2048（每週 7 天、每天 24 小時開通）；或在週一至週五，每天早上 7 點至晚上 7 點致電社會保障服務處，電話：1-800-772-1213 。TTY 使用者請聯絡 1-800-325-0778；或您所在州 Medicaid 辦公室。所有地區均不銷售產品。請諮詢您的飛達利 斯保健代表或瀏覽 fideliscare.org，瞭解有關您的地區在售的產品的資訊。
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