横河武蔵野 FC トップチーム行き 受付日 20 年 月 日 受付番号： 2015 年シーズン横河武蔵野 FC トップチーム セレクション参加申込書 2015 年 1 月 12 日（月・祝） 参加日 ふりがな 利き足 氏名 左 生年月日 19 年 身長 月 日(満 才) . cm 国籍 kg 出身地 体重 . 血液型 A 両足 B 右 顔写真 O AB (ここに必ず写真を張付 けて下さい) 都道府県 右記のシステム図の○印の中に、 自分が希望するポジションを第 1 ～3 希望まで数字で記入。 【記入例】 ３ ３ １ ２ １ １ １ 学歴 １ １ 高 校 ： 大 学 ： その他 ： ◆サッカー歴 ２ １ １ (現所属クラブからさかのぼって所属クラブ名を記入してください) ＊4 チームまで １： 年 月～2014 年 11 月(現) ２： 年 月～ 年 月まで ３： 年 月～ 年 月まで ４： 年 月～ 年 月まで ◆選抜歴 (国体、地域選抜、代表など) ◆過去の実績 （出場記録、大会成績など） 大会名： 試合出場 得点 大会名： 試合出場 得点 大会名： 試合出場 得点 ◆自己ＰＲ ◆ 勤務先名(学校名)： 住所 〒 － 都・道・府・県 ◆現住所 〒 － 都・道・府・県 (最寄駅) 線 ◆連絡先 携帯： E-mail： セレクション情報を知ったキッカケ （当てはまるものに○をお願いします） 横河武蔵野 FC ホームページ 駅 徒歩 分 自宅ＴＥＬ： 各学校・チームへの FAX その他（ ＊登録いただいた個人情報は、横河武蔵野ＦＣセレクション以外の目的では使用いたしません。 特定非営利活動法人武蔵野スポーツクラブ 〒180-0006 東京都武蔵野市中町 2-10-12 ＴＥＬ：0422-55-0720 ＦＡＸ：0422-55-2314 ）
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