FAX 050-3488-3237 登録者情報 フリガナ 氏名 性別 生年月日 □西暦 □平成 □昭和 □大正 㾎を入れて下さい 年 月 日 フリガナ 住所 〒 電話番号 − − FAX番号 − − 携帯番号 − − email 配送先 ※商品の配送先が登録住所と異なる部分のみご記入ください フリガナ 氏名 電話番号 − − 携帯番号 − − フリガナ 住所 〒 ご注文内容 㾎を入れて下さい 価 格 個 数 □ ハッピーフルーツ 300g 約１ヶ月 お二人分 ￥15,120 □ ハッピーフルーツ 150g 約１ヶ月 お一人分 ￥8,000 □ ハッピーフルーツ ３0g お試し6日分 ￥1,650 □ ミラクルエンザイム 720ml ￥12,000 □ ハッピーバイオ 1,000ml ￥6,000 □ くろご 800g ￥8,400 □ ペプチド 500g ￥3,000 金 額 送 料 クール便 合計金額 地域別運賃一覧 ※クール便は160円加算になります 北海道 北海道 830円 関西 滋賀、京都、大阪、兵庫、 奈良、和歌山 600円 北東北 青森、岩手、秋田 600円 中国 680円 南東北、関東、信越 東海、北陸 宮城、山形、福島、茨城、栃木、 群馬、埼玉、千葉、東京都、神奈川 山梨、新潟、長野、岐阜、静岡、 愛知、三重、富山、石川、福井 鳥取、島根、岡山、広島、 山口 530円 四国 徳島、香川、愛媛、高知 760円 九州 福岡、佐賀、長崎、大分、 熊本、宮崎、鹿児島 830円 振込先 ゆうちょ銀行 銀行からお振込みの場合 記号：14100 番号：8089961 カ） グリーンプラネット軽井沢 ゆうちょ銀行 四一八支店（ヨンイチハチ） 口座番号：0808996 カ） グリーンプラネット軽井沢
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