平成２７・２８年度受付用 小川町 平成２７・２８年度 小川町入札参加資格審査申請の手引・様式 【 物品関係 ・ その他 】 共通事項 １ 申請区分及び業務区分 申 請 区 分 業 務 区 分 砂、砂利、砕石、山ズリ、セメント、コンクリート製品、 ① 建 設 資 材 アスファルト製品、アスファルト乳材、鋼製品、鋳鉄製品、 凍結防止剤、その他 清掃、警備、環境測定、殺虫・消毒、駐車場管理、電気設備、空調設備、 ② 建 築 物 管 理 給排水衛生設備、電話交換、浄化槽設備、搬送運搬設備、防災設備、 廃棄物処理、プール管理、その他 物品販売、印刷、催物・映画及び広告の企画・製作、電算業務、 ③ 物 品 関 係 ・ そ の 他 ﾚﾝﾀﾙ・ﾘｰｽ、調査ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ、旅行・バス運行、給食調理、漏水調査、 その他物品、その他業務（５種目以内） ◇ 工事関係以外のコンサルタント業務は「③物品関係・その他」の（調査ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ）になります。 ◇ 漏水調査業務は「③物品関係・その他」で申請してください。 ◇ 水道メーターの納入は「③物品関係・その他」の（１９測量機器）で申請してください。 ◇ どこにも該当しない業務は「③物品関係・その他」で申請してください。 ２ 申請様式 ① 建 設 資 材 ② 建 築 物 管 理 「小川町様式」 及び 「業者カード（電算入力用紙）」 ※提出書類一覧表（P.3）参照 ③ 物品関係・その他 ３ 受付期間 平成２７年１月１９日（月）から１月３０日（金）（土・日を除く） ４ 受付時間 午前９時から午後５時 ５ 申請方法 持参又は郵送 ６ 受付会場 リリックおがわ ２階 会議室３ 埼玉県小川町ホームページ http://www.town.ogawa.saitama.jp/ 1 申請方法等 平成２７・２８年度受付用 小川町 1 申 請 対 象 者 平成２７から２８年度に小川町と契約を希望する法人及び個人事業者。（水道課分を含む） ◇地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者。 ◇地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により、小川町の一般競争入札に参加させ ないこととされた者。 ◇地方自治法施行令第１６７条の１１第１項で準用する同令第１６７条の４第１項に該当する 者。 2 申請できない者 ◇地方自治法施行令第１６７条の１１第１項で準用する同令第１６７条の４第２項の規定によ り、小川町の指名競争入札に参加させないこととされた者。 ◇申請業務に係る営業に関して、免許・許可・登録等を必要とする業種の場合、それらを受 けていない者 ◇消費税、地方消費税及び法人町民税（個人の場合は個人町民税）が未納な方（小川町内 に事業所（本店・支店・営業所等）がある場合） 3 受 付 期 間 平成２７年１月１９日（月）から１月３０日（金）（土・日を除く）まで 4 受 付 時 間 午前９時から午後５時 5 提 出 方 法 持参又は郵送 持参の場合 リリックおがわ ２階 会議室３ 〒355-0392 埼玉県比企郡小川町大字大塚５５ 小川町役場 政策推進課 管財契約担当 宛 6 受 付 郵送の場合 ※宛名に「平成２７・２８年度 入札参加資格申請書 在中」と明記してくださ い。 ※配達の確認のため、必ず簡易書留（又は書留）でお送りください。 ※平成２７年１月３０日（金）の消印まで受付けます。 7 別表のとおりとします。 提 出 書 類 提出書類は、Ａ４版縦型フラットファイルに綴じて提出してください。 ※背表紙の下部にのみ「商号又は名称」を記載し、他には何も記載しないでください。 8 提 出 部 数 全て１部ずつ。 9 有 効 期 間 平成２７年4月１日から平成２９年３月３１日（2年間） 10 審 査 基 準 日 直近決算日 11 委 任 期 間 平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日（代理人を置く場合） （委任状記載の委任事項を全て委任してください） 小川町入札参加資格者名簿は窓口及びホームページで一般に公開（閲覧）しますので、申 請者に対する登録済の通知は致しません。平成２７年４月１日以降に公開（閲覧）しますの 審査結果の で、ご確認ください。 12 公 表 なお、公開する資格者名簿には、商号・名称、所在地、申請人の役職・氏名、申請業種等が 掲載されますので、予めご了承のうえ申請してください。 13 問 い 合 わ せ 〒355-0392 埼玉県比企郡小川町大字大塚５５ 小川町役場 政策推進課 管財契約担当 （℡）0493-72-1221 （FAX）0493-74-2920 2 平成２７・２８年度受付用 小川町 提出書類一覧表 No. 提出書類名 【物品関係・その他】 備考 1 競争入札参加資格審査申請書１ ［小川町様式第 1－3 号］ 必須 2 競争入札参加資格審査申請書２ ［小川町様式第 9 号］ 必須 3 委任状 ［小川町様式第 2 号］ 代理人を置く場合 4 消費税及び地方消費税の納税証明書の写し （審査基準日直前１年分の完納証明書） 必須 5 平成2４・2５度小川町税の納税証明書の写し 小川町税の納税義務 者のみ 6 商業登記簿謄本の写し又は履歴事項全部証明書の写し 法人のみ 7 身分（元）証明書の写し 個人事業主のみ 8 住民票の写し 個人事業主のみ 9 財務諸表 法人：①貸借対照表の写し ②損益計算書の写し 必須 個人：①所得税確定申告書（全頁）の写し ②所得税青色申告決算書（全頁）の写し 10 許可又は認可を受けたことを証する書類の写し 該当する者のみ 11 販売代理店証明書（契約書）又は特約店証明書の写し 該当する者のみ 12 役員名簿 及び 組合員名簿 協同組合・協業組合・ 企業組合等のみ 13 官公需適格組合証明書の写し 官公需適格組合のみ 14 Ａ４判縦型フラットファイル（青色＝ブルー） （この一覧表の順に綴じ込んでください） 必須 15 業者カード ［小川町様式第 3－3 号］ （ファイルには綴じずに別添で提出） 必須 16 返信用封筒（８２円分の切手を貼り、送付先を明記したもの） ※郵送で申請される場合で受領証が必要な方は同封してください。 郵送による申請の場 合 注意 ①添付書類は全てＡ４判に複写してください。 ②№１から№13までの書類を青色のフラットファイルに綴じて提出してください。 ③№15 業者カードはフラットファイルには綴じずに提出してください。 3 平成２７・２８年度受付用 小川町 《提出書類の作成上の注意・説明》 №2 小川町様式第９号 競争入札参加資格審査申請書２ （物品関係・その他） ア 「２ 登録希望営業種目」には、小川町と取引を希望される営業種目を別表の「営業種目一覧」の中か ら、希望順に従って第5順位まで記載してください。 ２ 登録希望営業種目 取引希望順位 種目 コード 第１順位 45 印刷 広報誌、パンフ、ポスター 第２順位 ０１ ＯＡ機器・用品 パソコン・印刷機 具体的な品目名等 営業種目名 第３順位 第４順位 第５順位 イ 「３ 過去２年間の小川町等との契約実績」及び「４ 機械設備」は下記の記入例を参考に記載してくだ さい。 「３ 過去２年間の小川町等との契約実績」 （１）小川町 相手課・ 年月日 所 名 政策推進課 H26.11.27 金 額 品 名 1,000千円 パソコン （２）その他（国等）の官公署 官公署名 年月日 金 額 品 名 ○○町 H26.5.15 1,000千円 パソコン ○○市 H26.7.27 2,000 ○○印刷製本 「４ 機械設備」 主 な 機 種 名 大型電子計算機000MX150Ⅲ 台 数 №3 委任状 ア 複数の代理人を置くことはできません。 4 平成２７・２８年度受付用 小川町 №4 消費税及び地方消費税の納税証明書の写し ア 申請日前３か月以内の申告先の税務署が発行する次のいずれかの納税証明書の写しを提出してくださ い。 （ア）納税証明書様式「その３」 （イ）納税証明書様式「その３の２」 （ウ）納税証明書様式「その３の３」 イ 委任先がある場合であっても、本社の納税証明書を提出してください。 ウ 免税事業所である場合であっても、納税証明書を必ず提出してください。 エ 消費税または納税証明書については、申告先の税務署へ問合せてください。 №5 法人町民税及び個人町民税の納税証明書の写しについて ① 法人の場合 ア 小川町内に事業所（本店、支店、営業所等）がある法人が対象 イ 対象税目： 法人町民税 ウ 町が申請日前３か月以内に発行した小川町に納付した直近２事業年度分（平成２４・２５年度）の法 人町民税の納税証明書の写しを提出してください。 エ 小川町に事業所を開設してから２事業年度を経ていない場合は、法人の設立等の報告がされてい る旨の記載のある証明書を提出してください。 ② 個人の場合 ア 小川町内に事業所等がある個人事業者が対象 イ 対象税目 ： 個人町民税 ウ 町が申請日前３か月以内に発行した小川町に納付した直近２事業年度分（平成２４・２５年度）の個 人町民税の納税証明書の写しを提出してください。 エ 小川町に事業所を開設してから２事業年度を経ていない場合は、設立等の報告がされている旨の 記載のある証明書を提出してください。 №6 商業登記簿謄本の写し 法人のみ提出してください。申請日前３か月以内に発行されたもので現状を反映しているものに限る。 №7、№8 身分（元）証明書の写し 及び 住民票の写し ア 個人事業主のみ提出してください。身分（元）証明書は、代表者の本籍地の市区町村が発行するもので す。 イ 申請日前３か月以内に発行されたもので現状を反映しているものに限る。 №9 財務諸表 ①法人の場合 申請日直前１事業年度分の財務諸表（貸借対照表 及び 損益計算書）の写しを提出してください。 ②個人の場合 申請日直前１事業年度分の所得税確定申書（全頁）及び所得税青色申告決算書（全頁）の写しを提出 してください。（財務諸表を作成していない場合に限る） №10、№11 メーカー等の代理店証明書・登録証明書等の写し ア メーカー等の代理店又は特約店となっている場合には、その証明書等の写しを提出してください。また、 取扱メーカー等を記載した簡易な資料がありましたら、ご提出ください。（様式は任意） イ 登録、免許、許可等を要する取扱品目にあっては、当該登録等を受けたことを証する書類の写しを提出 してください。 №12 役員名簿及び組合員名簿 ア 協同組合・協業組合・企業組合等のみ提出してください。申請日現在の名簿を提出してください。 イ 役員氏名、組合員名並びにその代表者氏名及び営業所所在地を記載してください。 5 平成２７・２８年度受付用 小川町 ≪別表≫ ＜営業種目一覧表＞ ０１ ＯＡ機器・用品 １６ 医療機器（衛生材料含む） ３１ 衣服・帽子・靴 ４６ 催物､映画及び広告の企画・製作 ０２ 文具 １７ 医療用薬品 ３２ 消防・防災・防犯用品 ４７ 電算業務 ０３ 書籍 １８ 介護福祉機器 ３３ スポーツ用品 ４８ ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ関連賃貸業務 ０４ 和洋紙・紙加工品 １９ 測量機器 ３４ 楽器 ４９ 一般事務器賃貸業務 ０５ 事務機器・用品 ２０ 理化学機器 ３５ 徽章・ｶｯﾌﾟ及び美術工芸品 ５０ 車両等賃貸業務 ０６ 家具 ２１ 光学機器・時計 ３６ 看板・標識・旗・環境美化用品 ５１ 医療・福祉機器賃貸業務 ０７ 室内装備品 ２２ 空調冷暖房機器 ３７ 飲食料品 ５２ その他の賃貸業務 ０８ 厨房機器 ２３ 家電製品 ３８ 肥料・飼料・農薬 ５３ その他の物品 ０９ 建具 ２４ 視聴覚機器 ３９ 工業用薬品 ５４ 調査ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ １０ 舞台装置 ２５ 通信放送機器 ４０ 金物類 ５５ 旅行・バス運行 １１ 自動車 ２６ 工作機械 ４１ 写真関係 ５６ 給食調理業務 １２ オートバイ・自転車 ２７ 建設・農業機械 ４２ 雑貨 ５７ 漏水調査 １３ 自動車用品 ２８ その他の機械器具 ４３ 各種部品・材料品 ５８ 人材派遣 １４ 自動車の点検整備・修理 ２９ 教育用教材等 ４４ その他の百貨類 ５９ その他の業務 １５ 燃料類 ３０ 百貨店・ギフト店 ４５ 印刷 6 平成２７・２８年度受付用 小川町 小川町様式第1－3号 受付番号 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 １ （物品関係・その他） 小 川 町 長 松 本 恒 夫 あて 平成 申 請 者 住 商 号 又 は 名 代 表 者 職 ・ 氏 電 話 番 F A X 番 年 月 所 称 名 号 号 印 平成２７・２８年度において、貴町で行われる物品・印刷・企画・電算・リース・調査・その他の契約に係る競争入札に参加する 資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 （注） 代表者印は、印鑑証明を受けた印を押印してください。 １ 使 用 印 鑑 （ 小 川 町 と 契 約 す る 本 ・ 支 店 の 印 鑑 ） （注） 「使用印鑑」とは、入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑です。 （社印（角印）又は個人の認印のみは不可） 申請事務 担当者 7 日 所属営業所・部課係名 電話番号 担当者氏名 FAX番号 平成２７・２８年度受付用 小川町 小川町様式第１－３号 記載例 受付番号 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 １ （物品関係・その他） 小 川 町 長 松 本 恒 夫 あて 平成 申 請 者 住 商 号 又 は 名 代 表 者 職 ・ 氏 電 話 番 F A X 番 所 称 名 号 号 27 年 1 月 21 日 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 実印又 和紙の里商事株式会社 は 代表取締役 小 川 太 郎 代表者 ０４９３－７２－００００ 印 ０４９３－７４－００００ 平成２７・２８年度において、貴町で行われる物品・印刷・企画・電算・リース・調査・その他の契約に係る競争入札に参加する 資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 （注） 代表者印は、印鑑証明を受けた印を押印してください。 １ 使 用 印 鑑 （ 小 川 町 と 契 約 す る 本 ・ 支 店 の 印 鑑 ） 使用印鑑 （注） 「使用印鑑」とは、入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑です。 （社印（角印）又は個人の認印のみは不可） 書類に不備があった場合など に申請内容について問合せを することがありますので、必ず ご記入ください。 申請事務 担当者 8 所属営業所・部課係名 電話番号 小川営業所 総務課 ０４９３－７２－００００ 担当者氏名 FAX番号 小川 花子 ０４９３－７４－００００ 平成２７・２８年度受付用 小川町 小川町様式第 ９ 号 競 争 入 札 参 加 資 格 申 請 書 ２ （物品関係・その他） 2 登録希望営業種目 取引希望順位 種目コード 第１順位 第２順位 第３順位 第４順位 第５順位 種目名 具体的な品目名等 ３ 過去２年間の小川町等との契約実績 （１） 小川町 （２） その他（国等）の官公署 相手課・所名 年 月 日 金 額 品 名 官公署名 ４ 機 械 設 備 主 な 機 種 名 台 数 9 年 月 日 金 額 品 名 平成２７・２８年度受付用 小川町 小川町様式第 2 号 委 任 状 平成 年 月 日 小川町長 松 本 恒 夫 あて （〒 － ） 住所・所在地 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 印 私は、次の者を代理人と定め平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで、下記の権限を委任し ます。 ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期 間後もなお効力を有するものとする。 （〒 － ） 住所・所在地 営 業 所 名 役 受 任 者 職 氏 名 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ※注意 受任者印鑑と申請書の使用印鑑の欄の印は必ず同一にすること。 記 委 任 事 項 １ ２ ３ ４ ５ ６ 入札及び見積りに関すること。 契約の締結に関すること。 契約の履行に関すること。 代金の請求及び受領に関すること。 復代理人の選任に関すること。 前各号に付帯する一切のこと。 10 印 平成２７・２８年度受付用 小川町 平成２７・２８年度 ≪ 業 者 カ ー ド ≫ 【 （３） 物品・その他 】 小川町様式第３－３号 本 店 代 理 人 １ 本店（本社）の名称等 受 付 番 号 1 所 在 地 コ ー ド 2 ｼ ｮ ｳ ｺ ﾞ ｳ ｶ ﾅ 3 商 号 又 は 名 称 4 代 表 者 役 職 名 5 代 表 者 氏 名 6 郵 便 番 号 7 所 在 地 8 電 話 番 号 9 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 10 所 在 地 コ ー ド 11 営 業 所 名 称 12 代 理 人 役 職 名 13 代 理 人 氏 名 14 郵 便 番 号 15 所 在 地 16 電 話 番 号 17 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 18 希望する営業種名 種目 コード 記入不要 小川町内=１ 比企地域内=２ 埼玉県内=３ 埼玉県外=４ (比企地域には、東秩父村も含む) ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ･ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬなどは不要 頭から２０文字まで 濁点等も１文字 法人の種類は 協同組合= （ 同 ） 財団法人= （ 財 ） 社団法人= （ 社 ） 社会福祉法人= （ 福 ） 略号で 法人=取締役､代表取締役､理事､代表理事など 個人=代表者 姓と名の間に空白 － ７桁で 県内=市町村から 県外=都道府県から 丁目､番､号は｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 小川町内=１ 比企地域内=２ 埼玉県内=３ 埼玉県外=４ (比企地域には、東秩父村も含む) 代理人を複数置く場合は、１人目の代理 ※代理人数 支店長、営業所長、取締役営業部長など 姓と名の間に空白 － ７桁で 人 ＝ 委任状枚数 県内=市町村から 県外=都道府県から 丁目､番､号は｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 品目内容及び業務内容の説明 （具体的な品目・業務内容を記入してください） 第１順位 第２順位 第３順位 第４順位 第５順位 ※「種目コード」は、「営 19 業種目一覧表」（別表） のコードを記入。 11 小川町様式第3-３号 平成２７・２８年度 ≪ 業 者 カ ー ド ≫ 【 （３） 物品・その他 】 平成２７・２８年度受付用 小川町 記載例 １ 本店（本社）の名称等 受 付 番 号 1 記入不要 所 在 地 コ ー ド 2 ３ 小川町内=１ 比企地域内=２ 埼玉県内=３ 埼玉県外=４ (比企地域には、東秩父村も含む) ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ･ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬなどは不要 頭から20文字まで 濁点等も１文字 ｼ ｮ ｳ ｺ ﾞ ｳ ｶ ﾅ 3 ワシ ノサ ト シ ョ ウシ゛ 法人の種類は 協同組合= （ 同 ） 財団法人= （ 財 ） 社団法人= （ 社 ） 社会福祉法人= （ 福 ） 商 号 又 は 名 称 4 和紙の 里商事 （ 株） 略号で 法人=取締役､代表取締役､理事､代表理事など 個人=代表者 本 代 表 者 役 職 名 5 代表取締役 店 代 表 者 氏 名 6 小川太郎 姓と名の間に空白 郵 便 番 号 7 ３ ３ ０ － ９ ３ ０ １ ７桁で 県内=市町村から 県外=都道府県から 丁目､番､号は｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 所 在 地 8 さ い た ま 市浦和区●● ３ - １ ５ - １ 電 話 番 号 9 ０ ４ ９ ３ - ７ ２ - ０ ０ ０ ０ 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る Ｆ Ａ Ｘ 番 号 10 ０ ４ ９ ３ - ７ ４ - ０ ０ ０ ０ 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 所 在 地 コ ー ド 11 １ 小川町内=１ 比企地域内=２ 埼玉県内=３ 埼玉県外=４ (比企地域には、東秩父村も含む) 代理人を複数置く場合は、１人目の代※代理人数 営 業 所 名 称 12 小 川 支 店 人 ＝ 委任状枚数 代 理 人 役 職 名 13 取 締 役 支 店 長 支店長、営業所長、取締役営業部長など 代 代 理 人 氏 名 14 小 川 次 郎 姓と名の間に空白 理 ７桁で 人 郵 便 番 号 15 ３ ５ ５ － ０ ３ ９ ２ 県内=市町村から 県外=都道府県から 丁目､番､号は｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 所 在 地 16 小 川 町 大 塚 ５ ５ 電 話 番 号 17 ０ ４ ９ ３ - ７ ３ - ０ ０ ０ ０ 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る Ｆ Ａ Ｘ 番 号 18 ０ ４ ９ ３ - ７ １ - ０ ０ ０ ０ 市外局番･局番・番号を｢－｣(ﾊｲﾌﾝ)で区切る 種目 品目内容及び業務内容の説明 コー （具体的な品目・業務内容を記入してください） ド 希望する営業種名 ４ ５ 印刷全般 第１順位 ※「種目コード」は、「営 19 ０ １ パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ 等 第２順位 業種目一覧表」（別表） ０ ５ 事務機器全般 第３順位 のコードを記入。 ０ ２ ノ - ト 第４順位 ４ ７ シ ス テ ム 開発 第５順位 12 平成２７・２８年度受付用 小川町 申請後の注意事項 １ 変更届について 申請後、平成２９年３月３１日までの資格有効期間内に次に掲げる事項に変更があった場合には、 直ちに必要な書類を添えて「変更届」を提出してください。（郵送可） 添 付 書 類 名 （全てＡ４版に複写してください。） No. 変 更 事 項 商業登記簿謄本の写し又は履歴事項全部証明書の写し ＜法人のみ＞ 1 商号又は名称 許可（登録）行政庁に提出した変更届の写し ＜許可・登録の個人事業主のみ＞ 商業登記簿謄本の写し又は履歴事項全部証明書の写し ＜法人のみ＞ 2 本 店 の 所 在 地 住民票の写し ＜個人事業主のみ＞ 許可（登録）行政庁に提出した変更届の写し ＜許可・登録の個人事業主のみ＞ 商業登記簿謄本の写し又は履歴事項全部証明書の写し ＜法人のみ＞ 3 代 表 者 住民票の写し ＜個人事業主のみ＞ 理 人 4 代 5 6 7 8 9 10 11 ◇ 代理人の営業所名 代理人の役職名 委任状（申請区分別に指定様式有り↓下記参照） 代理人の所在地 電 話 ・ FAX 番 号 許可（登録）事項 役員・組合員 資 本 金 額 「変更届」のみ（本店及び代理人を置く営業所とも） 許可（登録）通知書（証明書）などの写し 役員名簿・組合員名簿 ＜協同組合・協業組合・企業組合等のみ＞ 商業登記簿謄本の写し ＜法人のみ＞ 「変更届」は、「競争入札参加資格者変更届」（小川町様式第１３号）を使用してください。 ◇ 「変更届」は、小川町に複数の区分で申請している場合には、申請区分ごとに作成してください。 ◇ 「変更届」は、代表者名で作成してください。代理人名では不可とします。 ◇ 「変更届」の「受付番号」欄には、小川町の受付番号を必ず記入してください。（受付票で確認を） ◇ 平成２５・２６年度にも申請していた者が、平成２７年３月３１日までの間に変更等の届出を行う場合には、 平成２５・２６年度分と平成２７・２８年度分の２通の「変更届」が必要になります。 ◇ 委任状及び変更届の様式 請 区 分 変 更 届 の 様 式 No. 申 委任状の様式 設 資 材 (1) 建 小川町様式第２号 小川町様式第１３号 (2) 建 築 物 管 理 (3) 物 品 ・ そ の 他 ２ 参加資格の継承について 相続、合併または営業譲渡（個人業者の法人化を含む）により、当該営業の一切を継承した場合には、 「競争入札参加資格承継申請書」（小川町様式第１４号）の提出が必要になります。様式の配布や 添付書類など、詳しくは政策推進課 管財契約担当までお問い合わせください。 ３ 参加資格の抹消について 次に掲げる事項に該当するときには、資格を抹消することがありますので注意してください。 ◇ 資格審査申請書、変更届、承継申請書又はそれぞれの添付書類に虚偽の記載をしたとき。 ◇ 記入誤りや記入漏れ、必要書類の添付漏れ等が発見され、その補正の要請に応じないとき。 ◇ 変更届を必要とする事項についての届出を怠ったとき。 問い合わせ 及び提出先 〒３５５－０３９２ 埼玉県比企郡小川町大字大塚５５ 小川町役場 政策推進課 管財契約担当 (TEL) 0493-72-1221 (FAX) 0493-74-2920 13 平成２７・２８年度受付用 小川町 小川町様式第１３号 競争入札参加資格者変更届 平成 年 月 日 小川町長 松 本 恒 夫 あて （〒 － ） 住 所 ・所 在地 （ ふ り が な ） 商号又は名称 代表者役職名 （ ふ り が な ） 代 表 者 氏 名 平成２７・２８年度 建 建 物 設 資 築 物 管 品 ・ そ の 材 理 他 印 に係る競争入札参加資格に関し、 下記の通り変更があるので届け出ます。 記 変 更 事 項 変 更 前 受付番号 所属営業所･ 届出事務 部課係名 担当者 担当者氏名 変 更 後 建 設 資 材 建 築 物 管 理 物品関係・その他 変更年月日 記 名行 ・政 押書 印士 欄 作成 年月日 電話番号 ＦＡＸ番号 14 ・ ・ 平成２７・２８年度受付用 小川町 記入例 小川町様式第１３号 競争入札参加資格者変更届 平成 ２７年 ８月 ９日 小川町長 松 本 恒 夫 あて （〒３３６－９３０１） 住 所 ・ 所 在 地 埼玉県さいたま市浦和区●●３－１５－１ （ ふ り が な ） わしのさとこうぎょう 商 号 又 は 名 称 和紙の里工業株式会社 該当するものを○で囲むこと。 代 表 者 役 職 名 代表取締役 （ ふ り が な ） お がわ た ろう 代 表 者 氏 名 小 川 太 郎 建 建 物 平成２７・２８年度 設 資 築 物 管 品 ・ そ の 材 理 他 印 に係る競争入札参加資格に関し、 下記の通り変更があるので届け出ます。 記 変 更 事 項 変 更 前 〒３６０－０８４１ 埼玉県 熊谷市▲▲５００ 本店 ・ 主たる 営業所所在地 主たる営業所の 電 話 番 号・ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 建設工事 代 理 人 電話 ０４８－５２４－●●●● FAX ０４８－５２４－×××× 変 更 後 〒３３６－９３０１ 埼玉県 さいたま市浦和区 ●●３－１５－１ 電話 ０４８－８３０－■■■■ FAX ０４８－８３０－○○○○ 甲野 一郎 乙野 一郎 受付番号 建 設 資 材 建 築 物 管 理 物品関係・その他 所属営業所･ 営業課 届出事務 部課係名 担当者 担当者氏名 小川一郎 変更年月日 平成２７年 ８月 １日 記 名行 ・政 押書 印士 欄 平成２７年 ８月 １日 平成２７年 ８月 １日 4000 作成 年月日 電話番号 0 4 8 - 8 3 0 - ■ ■ ■ ■ ＦＡＸ番号 0 4 8 - 8 3 0 - ○ ○ ○ ○ 15 ・ ・
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