The International Association of Square Dance Callers - Callerlab

The International Association
of Square Dance Callers
200 SW 30th St., Suite 104
Topeka, KS 66611
Email: [email protected]
Write down Address in
both Japanese and its
Romanian spelling
MEMBERSHIP APPLICATION
入会申込書
April 1, 2015 --- March 31, 2016
Please print.ﾛｰﾏ字（活字体ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ）と漢字で記入して下さい。
Caller（ｺｰﾗｰの姓名）___________________ Partner(配偶者/ﾊﾟｰﾄﾅｰの名前) __________
漢字
住所はローマ字と漢字の両方でご記入下さい。
Address 住所（ローマ字：郵便番号、番地、丁目、町、市、Japanの順で）
住所（漢字）
____________________________________________________________________________
E-mail (活字体で、ﾄﾞｯﾄ、ﾊｲﾌﾝ/ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰの区別ができるように)
_____________________________________________________________________
何年にコールを始めましたか？
何年生れですか？
What year did you begin calling? ___________ 年
What year you were born?(西暦) __________ 年
あなたは過去3年間の間に、少なくとも12のダンスイベントでコールしましたか？
Did you call at least 12 dance events per year during the past three years?
2012: Yes はい _________ No いいえ _________ 2013: Yesはい _________ Noいいえ ________
2014: Yes はい _________ No いいえ _________
私はCALLERLABの倫理規程を読み理解したことをここに確認し、これを遵守することを約束します。
I acknowledge I have read and understand the CALLERLAB Code of Ethics and by signing here will pledge to
abide by this code.
___________________________________________________________________________
署名 Signature
日付 Date
私の連絡先情報をコーラーラブのホームページにリストして公開することをここに承認します。
I authorize listing my contact information on the CALLERLAB website.
機関紙「Direction」の受け取り方について、E-Mailによる電子コピーではなく印刷したものの郵送を希望する場合
はこのチェックボックスにレ印をつけて下さい（できるだけE-Mailでの配信をお願いします）
Pease check this box if you prefer a printed copy of DIRECTION mailed to you instead of e-mailed an
electronic copy.
会費 Member Dues....................................................................................
$105
割引 DIRECTION e-mailed discount (－10.00).......................................
____________________
奨学基金に寄付(任意）Donations (Optional)
To The Foundation/Scholarship Fund/CALLERLAB............................
___________________
合計 Total
___________________
上記金額の支払いは、PayPal経由で“send money to [email protected]”と書いて、或いはAmerican Express,
Visa、DiscoverまたはMasterCardの情報を下に記載して下さい。
Send payment via PayPal using “send money to [email protected]” OR with American Express, Visa,
Discover or MasterCard:
mm/yy
－
－
－
/
カード番号 Card Number
効期限年月 Exp Date
CID #*
_______________________________________________
_______________________________________________
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞに書かれたｶｰﾄﾞ保持者の名前
署名
Print name as it appears on credit card
Cardholder’s Signature
*CIDはｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞの裏面の署名欄のスペースに記載されている3桁の番号を指します。
（*CID refers to the number listed on the back of your credit card in the signature space).
ホームオフィスのスタッフのメイルアドレス The Home Office staff is here to serve you.
Z:\_CALLERLAB\Forms-letters\applications\2015\Application Japanse
from April 1 2015 to March 31 2016.docx
[email protected]
Z:\_CALLERLAB\Forms-letters\applications\2015\Application Japanse
from April 1 2015 to March 31 2016.docx

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