平成27年度 北九州市立大学 帰国子女学生特別選抜学生募集要項 １ 帰国子女学生特別選抜実施日程、試験科目等 願書受付 平成27年(2015年)1月5日(月)～1月9日(金)必着 受験票 発送日 平成27年(2015年)1月29日(木)頃 平成27年(2015年)2月11日(祝・水) 学部 学科 集合 個別学力検査等内容 配点 日本語小論文 英米学科 外国語 学部 英語小論文 中国学科 北方 国際関係学科 経済学部 30 13：00～00：00 日本語小論文 70 10：00～11：30 TOEFL又はTOEIC(注１) 70 面接 60 小論文 100 10：00～11：30 キャンパス TOEFL又はTOEIC(注１) 13：00～00：00 200 13：00～00：00 経済学科 小論文 70 10：00～11：30 経営情報学科 面接 30 13：00～00：00 9:30 小論文 170 10：00～11：30 集合 面接 30 小論文 140 10：00～11：30 比較文化学科 文学部 人間関係学科 法学部 200 10：00～11：30 面接 面接(注２) 試験期日 試験時間 13：00～00：00 面接 60 法律学科 小論文 100 10：00～11：30 13：00～00：00 政策科学科 面接 100 13：00～00：00 エネルギー循環化学科 機械システム工学科 国際環境 情報メディア工学科 工 学 部 建築デザイン学科 ひびきの キャンパス 総合問題（注３） 環境生命工学科 9:30 面接（注４） 60 10：00～12：00 40 13：00～ 集合 合格発表 平成27年（2015年）2月20日(金) 入学手続 平成27年(2015年)3月9日(月)～3月13日(金)１７：００必着 （注１） TOEFL又はTOEICの成績は、出願時から遡って２年間の成績を有効とします。提出すべき成績通知書は、TOEFL「受験者 控えスコア票」、TOEIC「公式認定証」とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。 （注２） TOEFL、TOEICの成績は、面接の際の参考とします。 （注３） 数学、物理、化学に関する基礎的な課題について、問題を理解し、解析し、思考発展させる力を、表現する力を通して 総合的に評価します。但し、環境生命工学科については生物とそれに関する問題を含みます。 （出題範囲：数Ⅰ、数Ⅱ、数Ⅲ、数A、数B、物理基礎、物理、化学基礎、化学） 注：環境生命工学科については上記の出題範囲に加え生物基礎、生物を含みます。 数Bの範囲は、「数列」及び「ベクトル」とします。 物理基礎及び物理の範囲は、「原子」を除くすべてとします。 （注４） 面接では口頭試問を実施する場合があります。 ２ 募集人員 全学部、学科において若干名 ３ 合格判定基準 個別学力試験の成績と面接をそれぞれ点数化し、合計点をもとに総合的に判断して合否を判定します。 試験の成績によっては合格者がいない場合もあります。 北九州市立大学は平成28年に創立70周年を迎えます -1- ４ 出願資格 保護者の海外在留により外国において学校教育を受けた日本国籍を有する者のうち、平成25年(2013年） 4月1日以降に帰国した者で次の各号のいずれかに該当するもの ① 外国において、学校教育における12年の課程を修了した者又は平成27年(2015年)3月31日までに修了 見込みの者 （上記12年の課程には､日本における通常の課程による学校教育期間も含まれるが､外国において最終 学年を含めて2年以上継続して学校教育を受けていることを必要とする。ただし、外国に設置されて いる学校であっても、日本の学校教育法に準拠している学校に在学した者については、その期間を 外国において教育を受けた期間とはみなさない。） ② 外国において、スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレ ア資格を有する者で、平成27年(2015年)3月31日までに18歳に達するもの。 ③ ドイツ連邦共和国の各州において、大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者 で、平成27年(2015年)3月31日までに18歳に達するもの。 ④ フランス共和国において、大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者で、平成 27年(2015年)3月31日までに18歳に達するもの。 ⑤ 本学において、個別の入学資格審査（注）により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると 認定された者で平成27年（2015年）3月31日までに18歳に達するもの。 ※注 本学の入学資格審査を希望する者は事前に本学広報入試課入学試験係へ相談のうえ、 平成26年12月8日(月）までに「北九州市立大学資格審査申請書」を提出してください。 （ホームページ http://www.kitakyu-u.ac.jp/entrance_exam/2008-0627-1007-24.htmlに様式掲載 ） 連絡先：北九州市立大学広報入試課入学試験係 ＴＥＬ：093-964-4022 ５ 出願手続 （１） 出願受付期間 平成27年(2015年)1月5日(月)～1月9日(金)必着 （２） 出願方法 ① 郵送する場合 必ず封筒の表に「帰国子女学生特別選抜入学願書在中」と朱書きして、「速達・簡易書留郵便」で上 記期間内に届くように郵送してください。ただし、1月8日(木)以前の発信局（日本国内）消印のある 速達・簡易書留郵便で郵送されたものに限り、1月10日(土)以降に到着した場合でも受理します。 【外国語・経済・文・法学部】 〒802-8577 北九州市小倉南区北方四丁目2番1号 北九州市立大学広報入試課入学試験係 【国際環境工学部】 〒808-0135 北九州市若松区ひびきの1番1号 北九州市立大学学務第二課入学試験係 ② 持参する場合（土、日、祝日除く） 【外国語・経済・文・法学部】 北九州市立大学 広報入試課入学試験係（北方キャンパスの本館１Ｆ）で受付いたします 受付時間 9：00～16：00 (12：15～13：15除く) 【国際環境工学部】 北九州市立大学 学務第二課入学試験係（ひびきのキャンパスの事務棟２Ｆ）で受付いたします 受付時間 9：00～16：00 (12：15～13：15除く) ※窓口は大変混雑しますので、できる限り郵送で出願してください。 ６ 出願書類 出願書類は、記入事項をもれなく記入してください。記入には、消せない黒のボールペンを使用してくださ い。鉛筆で記入した書類を提出した場合は、受理できません。下記の太字の書類は、この要項に綴じ込みして います。 書 類 名 説 明 入学願書の太枠内にもれなく記入してください。 入学願書 写真は縦4cm×横3cmサイズ、上半身、脱帽、無背景、正面向きで、出願前3ヶ月以内に撮影されたも のに限ります。白黒・カラーは問いません。写真の裏面に氏名を記入してください。 受験票・あて名カード 太枠内にもれなく記入して下さい。 写真票 太枠内にもれなく記入してください。 （貼付写真については「入学願書」の説明に同じです。） 返信用封筒 受験票送付用として使用しますので、定型封筒（長形3号23.5cm×12㎝）にあて先を 記入し、82円切手を貼ったものを提出して下さい。 海外在留証明書 (任意様式) 保護者の属する機関・企業、在外公館等が、保護者とともに海外に在留したことを 証明するもの。 保護者の在留期間・在留地、志願者の在留期間・在留地等を必ず明記してください。 -2- 「４ 出願資格」に応じて、該当する書類を提出してください。 出願資格①に該当する者 ・最終の出身学校の卒業(修了)証明書又は卒業(修了)見込証明書 ・最終の出身学校の成績証明書 出願資格②に該当する者（スイス：国際バカロレア資格） ・資格証書の写し ・ 資格最終試験6科目の成績評価証明書 卒業証明書、 卒業見込証明書、 成績証明書等 出願資格③に該当する者（ドイツ：アビトゥア資格） ・ 一般的大学入学資格証明書の写し 出願資格④に該当する者（フランス：バカロレア資格） ・資格証書の写し ・資格試験成績証明書 出願資格⑤に該当する者(個別の入学資格審査） ・入学資格審査結果通知書の写し （注）上記証明書が日本語以外で記載されている場合は、日本語で翻訳したものを 添付してください。 TOEFL ま た は TOEIC の成績通知書（外国 語 学部 中国 学科 、及 び国際関係学科の志 願者に限る） TOEFLまたはTOEICの成績通知書を提出してください。 （出願時から遡って2年間のものを有効とします。提出すべき成績通知書は、TOEFL「受験者控えス コア票」、TOEIC「公式認定証」とします。TOEFL-ITP、TOEIC-IPでは出願できません。） 成績通知書は確認後、受験票の発送とともに返却します。 下記の金額分の郵便為替を購入し、受取人欄は未記入で出願書類に同封してください。 （手数料は受験生負担） 入学検定料 なお、願書受付後は、いかなる理由でも入学検定料は返還できません。 ・全学部とも 17,000円 ７ 出願上の注意 (１) (２) (３) (４) 出願は１学部１学科に限ります。併願は認めません。 願書受付後は、出願内容の変更及び入学検定料の返還には応じられません。 出願手続に不正の事実があった場合は、入学許可後であっても合格を取り消します。 いったん正当に受理した出願書類の返却はできません。 ８ 受験及び就学上の配慮について 身体に障がいを有するなど、受験上及び就学上特別な配慮を必要とする入学志願者は、その措置を講ずるための 審査が必要となりますので、事前に相談のうえ平成26年12月8日（月）まで必要書類を添えて申し出てください。 審査の結果、必要と判断された措置の内容を通知しますので、その通知書を添えて出願してください。 連絡先：北九州市立大学広報入試課入学試験係（北方キャンパス） 093-964-4022 北九州市立大学学務第二課入学試験係（ひびきのキャンパス） 093-695-3340 ９ 受験上の注意 (１)持参物について 受験票を必ず持参してください。（受験票は1月29日(木)頃に発送予定） 筆記用具（鉛筆(シャープペンシル)、消しゴム）、腕時計（計算機能、翻訳機能、辞書機能等の多機能 時計は厳禁）を持参してください。貸し出しは一切できません。 なお、試験時間中は、携帯電話等の通信機器を時計として利用することはできません。また、入室の際 は必ず電源をお切りください。そのほか、電卓・そろばん・電子辞書・定規およびこれに類するものも使 用できません。 (２)来場について 公共交通機関をご利用ください。（自家用車の学内乗り入れは固くお断りします） ※遅刻制限について 遅刻は、試験開始後20分までに入室した者に限り認めます。 ただし、面接試験については遅刻を認めません。 ※公共交通機関が遅延した場合 定期に運行している公共交通機関の大幅な遅れにより試験開始時刻に遅刻した場合、所定の試験時間を 確保するため、試験時間を変更する場合があります。この場合、当該公共交通機関を利用したことの確認 のため、利用した便の乗車・降車時刻等の申告が必要になりますので、メモしておいてください。（自家 用車の利用による遅延は、この対象となりません） (３)昼食について 昼食は各自で用意してください。 -3- (４)面接の待ち時間について 面接試験では、自分の順番がくるまで面接控室での待機となります。受験者によっては、集合時刻から 面接開始時刻まで、かなり長時間になる場合がありますので、各自読書などで時間を費やすことができる ように準備をお願いします。 ① 携帯電話、ゲーム及び電子辞書などの使用および受験生同士の不必要な会話は禁止します。 ② 監督者等の注意・指示に従わない者は失格となります。 (５)不正行為について カンニングなどの不正行為を行った場合には失格とします。また、試験中に試験監督者の指示に従わ なかった場合は、その試験を０点とする場合があります。 ※ 過去の入試問題については北九州市立大学広報入試課入学試験係窓口または学務第二課入学試験係窓口にて閲覧（コピー可）できます。 事 前にお問い合わせください。 10 試験会場 【外国語・経済・文・法学部】 (１) 試験会場 北九州市立大学北方キャンパス：北九州市小倉南区北方四丁目2番1号（本要項裏表紙案内図参照） (２) 主要交通機関 北九州モノレール利用 ◆ＪＲ小倉駅(乗り換え)⇒モノレール｢小倉｣駅乗車⇒(乗車時間10分) ⇒モノレール「競馬場前(北九州市立大学前)」駅下車⇒(徒歩3分)⇒北九州市立大学北方キャンパス 【国際環境工学部】 (１) 試験会場 北九州市立大学ひびきのキャンパス：北九州市若松区ひびきの1番1号（本要項裏表紙案内図参照） (２) 主要交通機関 北九州市営バス利用（下記参照） ◆ＪＲ折尾駅西口バス停 33番・63番「学研都市」行き・64番「二島駅」行き 『ＪＲ折尾駅西口バス停』より乗車（約20分）⇒『学研都市ひびきのバス停』下車⇒（徒歩1分） ⇒北九州市立大学ひびきのキャンパス ◆黒崎バスセンター「[急行]芦屋（鶴松団地）」行き 『黒崎バスセンター』より乗車(約20分)⇒『学研都市ひびきのバス停』下車⇒（徒歩1分） ⇒北九州市立大学ひびきのキャンパス ◇詳しくは、北九州市交通局へお問合せください。 （北九州市交通局若松営業所 093‐771‐2765、向田営業所 093‐691‐0131） 11 合格発表 次の日時に、合格者受験番号を学内に掲示するとともに、合格者には、発表日当日に速達・簡易書留郵便 で「合格通知書」を送付します。なお、本学では、受験者本人であっても合否に関する照会や受験番号 の問い合わせには一切応じません。 合格発表日時 平成27年2月20日（金）午前9時 （ホームページは午前10時頃） 合格発表場所 北九州市立大学掲示板 北方キャンパス、ひびきのキャンパス （北九州市立大学ホームページアドレス http://www.kitakyu-u.ac.jp/） 12 入学手続 入学手続は次の期間に本学北方キャンパスで行います。入学手続に関する詳細については、｢合格通知書｣ 送付の際にお知らせいたします。 入学手続期間 ： 平成27年3月9日（月） ～ 3月13日（金）17：00必着 （注１）：いったん納入された入学金は、いかなる理由があっても返還できません。 （注２）：期間内に入学手続を完了しなかった場合は、入学辞退として取り扱います。 （注３）：期間内に、入学金の納入、必要書類の提出を完了した者に入学を許可します。 （注４）：入学手続には、受験票が必要です。大切に保管しておいてください。 （注５）：理由のいかんを問わず、入学手続期間の延長は行いません。 -4- 13 入学金等納入金一覧（現行の金額です。変更となる場合があります。） (1)入学金 学部 区分 北九州市内居住者 入学金 (注１） 上記以外の者 （単位：円） 外国語学部 経済学部 文学部 法学部 282,000 282,000 282,000 282,000 282,000 423,000 423,000 423,000 423,000 423,000 (2)保険料及び諸会費 学部 区分 学生教育研究災害傷害保険料 学研災付帯賠償責任保険料(注3) 後 援 会 費 同 窓 会 費 学 友 会 費 学 会 費 合 計 国際環境 工 学 部 （単位：円） 外国語学部 経済学部 文学部 法学部 国際環境 工 学 部 3,300 ― 50,000 50,000 26,600 10,000 3,300 ― 50,000 50,000 26,600 10,000 3,300 ― 50,000 50,000 26,600 ― 3,300 ― 50,000 50,000 26,600 16,000 3,300 1,360 50,000 50,000 26,600 ― 139,900 139,900 129,900 145,900 131,260 （注１） 北九州市内居住者とは、入学する本人又はその配偶者もしくは2親等以内の親族が、入学の前年度において北九 州市の市民税納税義務者（又は市民税非課税者）であり、かつ入学金納入のときまで引き続き北九州市内に住 所を有する者をいい、それを証明する書類（市民税納税証明書、納税義務者の住民票、入学者と納税義務者の 続柄のわかる書類など）が必要となります。なお、「入学の前年度において北九州市の市民税納税義務者（又 は市民税非課税者）」であるためには、平成26年(2014年) 1月1日現在北九州市に在住していることが必要で （注２） す。 保険料及び諸会費の金額は、保険料、学友会費、学会費は4ヵ年分。後援会費は在籍期間中における会費、同窓 会費は終身会費です。 （注３） 学研災付帯賠償責任保険への加入を希望する場合は、同時に学生教育研究災害傷害保険への加入が必要です。 学研災付帯賠償責任保険のみの加入はできません。また、外国語・経済・文・法学部の学研災付帯賠償責任保 険への加入については、入学後、必要に応じて、学務第一課学生係で手続きしてください。 ※ 【参考】学研災付帯賠償責任保険：正課(特に、実験・実習等)、学校行事、課外活動及びその往復中の賠償責 任事故を対象。 14 年間授業料（現行の金額・納入方法です。入学時に変更となることがあります。） 学 部 全 学 部 納入方法 年間授業料 535,800円 口座振替による年間２期の分割納入です。 入学手続時に口座振替依頼書を提出していただきます。 ※在学中に授業料の改定及び納入方法等の改定が行われた場合、改定時から適用されることとなります。 -5- 15 - 6- 16 アドミッションポリシー 外国部学部 《 英米学科 求 ■ 高度な英語運用能力と、英米および英語 め 圏の文化・社会の諸問題についての専門的 る 学 知識を兼ね備えたいという意欲があり、国 生 際社会での活躍を目指す学生 像 》 受 入 方 針 中国学科 ■ 国際関係学科 中国語・中国文化をはじめ、言語や異文 ■ 国際関係の分野に関心を持ち、英語およ 化の学習に意欲的で、将来、高度な中国語 び中国語・朝鮮語などを用いてグローバル 運用能力を活用し、国際社会で即戦力とし 化した社会での活躍を目指す学生 て活躍することを目指す学生 経済学部 経済学科 経営情報学科 《 ■ 社会や経済の諸問題に大いに関心と探究心を持ち、主体性をもっ ■ 企業経営や社会の諸問題に大いに関心を持ち、主体性を持って継 求 て継続的に学習する学生 続的に学習する学生 め る ■ さらに、社会と地域に貢献すること、市民としての責任感 ・ 倫理 ■ さらに、企業や社会に貢献すること、企業経営や社会の諸問題を 学 生 観を身につけること、社会や経済の諸問題を解決する能力を培うこと 解決する能力を培うことに意欲的で積極的な学生 像 に意欲的で積極的な学生 》 受 入 方 針 文学部 《 比較文化学科 人間関係学科 求 ■ 好奇心が旺盛で、日本及び世界の文化に関心があり、異なる文化 ■ 人間を取り巻くあらゆる事柄に対して高い問題意識を持ち、論理 め 的背景を持つ人々とコミュニケーションを図りたいという意欲的な学生 的に考えるための基礎力や基本的なコミュニケーション能力を有し、 る 学 狭い専門領域の枠にとらわれず、人間をめぐる学問領域全般に 生 対して強い探究心を抱き、自主的 ・ 主体的に学習できる学生 像 》 受 入 方 針 法学部 法律学科 《 求 め る 学 生 像 政策科学科 日常生活における法現象に高い関心を持ち、社会問題に弾力的に ■ 対応できる幅広い知識 ・ 理論を修得する意欲にあふれ、卒業後、修 》 受 入 方 針 ■ 国や地域、国際社会の抱える様々な問題に強い関心を持ち、政 治 ・ 行政 ・ 政策を分析 ・ 評価する能力を修得する意欲にあふれ、 得した知識や能力を弁護士 ・ 裁判官 ・ 検察官をはじめ、司法書士な 将来、公務員として、あるいは企業や市民社会、国際社会で活躍した どの隣接法律専門職や公務員として、あるいは企業で、その他社会生 い学生 活に関わるあらゆる場面で活かそうという明確な意思を持った学生 国際環境工学部 エネルギー循環化学科 ■ ■ 明確な目標を持ち、 機械システム工学科 ■ 《 求 め る 学 生 像 》 受 入 方 針 ■ 情報メディア工学科 ■ 明確な目標を持ち、 建築デザイン学科 ■ 明確な目標を持ち、 環境生命工学科 ■ 明確な目標を持ち、 そのための努力を惜し そのための努力を惜し そのための努力を惜し そのための努力を惜し そのための努力を惜し まず、常に自らの能力 まず、常に自らの能力 まず、常に自らの能力 まず、常に自らの能力 まず、常に自らの能力 向上を図る意欲のある 向上を図る意欲のある 向上を図る意欲のある 向上を図る意欲のある 向上を図る意欲のある 学生 学生 学生 学生 学生 エネルギー ・ 環境分 ■ 野に関心を持ち、その ■ 明確な目標を持ち、 エネルギー ・ 環境問 ■ 題に関心を持ち、その 情報環境の生み出す ■ エネルギー ・ 環境問 ■ エネルギー ・ 環境問 諸問題に関心を持ち、 題に関心を持ち、その 題に関心を持ち、その 解決のために工学を応 解決のために工学を応 その解決のために情報 解決のために工学を応 解決のために工学を応 用する意欲を持ってい 用する意欲を持ってい メディア工学を応用する 用する意欲を持ってい 用する意欲を持ってい る学生 る学生 意欲を持っている学生 る学生 る学生 グローバルな視点か ■ グローバルな視点か ■ 情報化社会の時代変 ■ 高度な専門知識を有 ■ グローバルな視点か らエネルギー ・ 環境問 ら “ ものづくり” 技術 化に対応して社会に貢 する建築技術者や一級 ら “ ものづくり” 技術 題解決に貢献したいと の発展に貢献したいと 献したいという意欲を 建築士を目指すには、 の発展に貢献したいと いう意欲を持ち、その いう意欲を持ち、その 持ち、その基盤となる 建築学の専門科目を学 いう意欲を持ち、その ための化学を中心とし 基盤となる数学、物理、 数学、物理などの基礎 ぶ必要があるため、そ 基盤となる数学、物理、 学力を持っている学生 の基盤となる理数系の 化学、生物などの基礎 素養のある学生 学力を持っている学生 た自然科学の知識習得 化学などの基礎学力を を目指す学生 持っている学生 日本語と英語を基礎 ■ としたコミュニケーシ ■ 日本語と英語を基礎 日本語と英語を基礎 としたコミュニケーシ としたコミュニケーシ ョン能力を持っている ョン能力を持っている 学生 学生 ョン能力を持っている ■ 日本語と英語を基礎 ■ としたコミュニケーシ 学生 ■ 日本語と英語を基礎 としたコミュニケーシ ョン能力を持っている ョン能力を持っている 学生 学生 誇りある建築技術者 ■ 生物のもつ高度な仕 となるために必要な、 組みを活用した新しい 責任感、倫理観を有する 技術の創出を目指すた 学生 め、生命科学と化学に 関心を持ち、バイオテ クノロジー、生態保全、 環境マネジメントに取 り組む意欲を持ってい る学生 -7- 17 27 392 392 (1ヶ月程度必要です。) 27 7 1 1 6 4 18 -8- 平 成 27 年 度 北 九 州 市 立 大 学 帰国子女学生特別選抜入学願書 志 望 学 部 ・ 学 科 ※ 受験番号 外国語 経済 学部 学科 学部 学科 写真添付欄 文 法 （志望学部に○印） 国際環境工 ・縦４ｃｍ×横３ｃｍ ふりがな ・上半身、脱帽、無背景、正面向き ・出願前３ヶ月以内に撮影 氏 名 したもの ・写真の裏に氏名を記入し、 性 別 生年月日（西暦） 19 年 月 全面のりづけ 日 男 ・ 女 年齢（２０１５年４月１日時点） 歳 電 話（ ） 〒 携帯電話（ ） 現 住 所 〒 - 電 話（ ） 携帯電話（ ） - 緊急連絡先 （保護者等） (氏名： 続柄： ） 学校名 （国名： ） 出 身 学 校 （高等学校相当） （西暦） 年 月 卒業（修了）・卒業（修了）見込 年 月 年 月 海外在留期間 （国・地域名） ～ ～ 年 月 年 月 中学校卒業後の学歴について記入してください。 期 間（西暦） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ※受験番号は記入しないこと。 事 項 ※ 平成２７年度 北九州市立大学 帰国子女学生特別選抜 受験票 受験番号 （記入不可） 志 望 学 部 ・ 学 科 外国語 経済 文 学部 学科 学部 学科 法 （志望学部に○印） 国際環境工 氏 名 集合時間 試験会場 試験当日は、午前９時３０分までに試験室に入室のこと 領収印 外国語・経済・文・法学部 北九州市立大学 北方キャンパス 本館 093-964-4022 国際環境工学部 北九州市立大学 ひびきのキャンパス 北棟 093-695-3340 ※ 試験開始後２０分までに入室した者に限り、遅刻を認めます。ただし面接の遅刻は認めません。 ※ この受験票は入学手続に必要ですので、大切に保管してください。 宛名カード （受験番号は記入しないでください） 〒 － 住所 氏名 様 写真票 志 望 学 部 学 科 外国語 経済 文 法 学部 学科 国際環境工 学部 学科 (志望学部に○印） 受験番号 写真貼付欄 宛名カード （受験番号は記入しないでください） 〒 － ・縦4cm×横3cm ・上半身、脱帽、無背景、正面向き 住所 ・出願前3ヶ月以内に撮影したもの ・写真の裏に氏名を記入し、全面にのりづけ 氏名 様 (ふりがな） 氏 名 受験番号 受験番号 (記入不可） ・このあて名カードは、合格通知、入学に関する書類等を送付する際に使用しますので、 本人に確実に届く住所を記入してください。 ・団地・アパート等に居住している場合は、棟番号・戸番を入れ、間借りしている場合は、 「○○様方」と詳しく記入してください。 ・なお、出願後、異動が生じた場合は、すみやかに本学入学試験係まで届け出てください。 平成 27 年度 北九州市立大学入学試験個人情報開示請求書 北九州市立大学長 様 平成 27 年 月 日 平成 27 年度北九州市立大学入学試験に係る入試個人情報の開示を請求します。 フリガナ 生年月日 （西 暦） 氏 名 〒 １９ 年 月 日 － 現住所 TEL ( ) － 一 般 （ 前 期 ）・ 一 般 （ 後 期 ）・ 推 薦 入 試 (全 国 ・ 地 域 ・ そ の 他 ) AO 入 試 ・ 編 入 学 ・ 特 別 選 抜 （ 社 会 人 ・ 外 国 人 留 学 生 ・ 帰 国 子 女 学 生 ） 試験区分 （いずれかに ※文学部推薦入試の特別推薦については開示の対象となりません。 ○を記入） 受験した 学部・学科等 学部 学科 ・ ・ 学群 学類 枠 受験番号 １．入試成績 開示希望 返信用封筒での郵送開示のみ ２．出願書類（「推薦書」を除く） （いずれかに ○を記入） 開示希望書類： 窓口での閲覧のみ（コピー不可） ３．調査書（「指導上参考となる事項」、「備考」を除く） ● 開示請求する際の添付書類（８P 参照） 請求区分 ①-1 -2 ② ③ 窓口申請 添付書類 請求方法 北九州市立大学の受験票の原本 身分証明書の原本 (注１) 返信用封筒 (注２) 個人情報開示請求書（本紙） ① （いずれか 1 つで可）、②、③を 広報入試課入学試験係（北方） 又は学務第二課入学試験係 （ひびきの）へ提出 ①-1 北九州市立大学の受験票のコピー（A4） ① （両方必要）、②、③を -2 身分証明書のコピー（A4）(注１) 広報入試課入学試験係（北方） 郵送申請 又は学務第二課入学試験係 ② 返信用封筒 (注２) （ひびきの）へ郵送 ③ 個人情報開示請求書（本紙） (注１) 身分証明書は写真入りのものに限る（大学入試センター試験の受験票・学生証・運転免許証など） (注２) 返信用封筒は、縦×横：23.5cm×12cm 以内で住所・氏名を記載し 392 円分の切手貼付のこと。 ※ 添付書類に不備がある場合は受理できません。 ----------------------- 担当 係員 【 大学事務局処理欄（記入しないこと） 係長 】 課長 -------------------------------------------------- 入試広報ｾﾝﾀｰ長 受付者 No ： 備考 1 29 2 4 水
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