株式会社ドスパラ「ドスパラＷｉＭＡＸサービス契約約款」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。ドスパラＷｉＭＡＸ新規契約申込書（2014年7月25日消印分まで有効）お申込日 20 年月日フリガナ生年月日 ※氏名年西暦月日（〒　-　） ※ご住所ご契約者都道郡府県区市 ※　ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。 ※ご連絡先電話番号 (携帯電話可) 性別 1. 男性 2. 女性 ※E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 0 ※ハイフンをご記入下さい。 ※DJ会員番号の記載をお願いします。 DJ会員番号ク番－－－レ号ジクレジット ※　必ず英字のご名義をご記入ください。済ッ有効期限月年カードご名義情ト（英字）報カーご使用可能なクレジットカード　VISA / Master　/ NICOS / JCBのマークがついたクレジットカードド有効期限切れやカードが使用不可となった場合は速やかにご連絡ください。ご連絡がない場合、2ヶ月目末日にて契約解除及び解除料金の請求を行います。決ダイナースには対応しておりませんので、それ以外のカードをご利用ください。クレジットカード以外でのご注文は承れませんのでご了承ください。 2 0 購入を希望される端末を選択してください。 ※在庫状況によりご希望に添えない、またはお時間をいただく場合がございますのでご了承ください。ご契約端末 Aterm WM3800R （ブラック） Mobile Slim（ブラック） ※両端末ともカラーは黒のみとなります。 ※ ご加入月は、日割りでのご請求となります。 ※ 当社がＷｉＭＡＸ回線の提供に係るＵＱ通信網の設定を完了した日（以下「提供開始日」といいます。）から起算して２４ヶ月間の最低利用期間があり、最低利用期間内に解約 1. ドスパラWiMAX ※ご選択下さいドスパラ通販特別優待プラン（月額3,124円+税）料金プランサポートサービスオプションサービスされた場合、19,800円の契約解約料がかかります。 ※ ご契約プランの変更は原則承っておりませんのでご了承ください。 ※ご契約後のキャンセル及び返品は、いかなる場合におきましても一切お受けできませんのでご了承ください。 ※初回月に事務登録手数料3,000円+税が別途必要となります。 ※ ご加入月から277円+税/月のご請求となります。 ※破損、水濡れ、その他盗難・紛失などは対象外となりドスパラWIMAX端末サポート【277円+税/月】 ※ご希望の場合はレ点をご記入下さい。 ※上記をお申込みされない場合は、プライベートIPでのご提供となります。 96 円+税/月】グローバルIPオプション【　】 ※ご希望の場合はレ点をご記入下さい。任意の数字4桁をご記入ください。 ※お問い合わせや各種手続きの際に必要になります。お客様IDと共に大切に保管してください。暗証番号ご契約内容ご同意署名欄 ■上記内容及び重要事項説明書に同意し、本契約を申し込みます。 ※重要事項説明書、お申込プラン・オプションをご確認の上、必ず契約者様ご本人がご署名ください。 ■重要事項説明書を受領しました。記載漏れ、誤記載がないか十分にご確認ください。記載漏れがございますと再度ご郵送いただく場合がございます。クレジットカードの審査には1日～2日程度のお時間をいただきます。商品は審査通過後5日程度での発送となります。書類到着日によっては遅れが生じる場合がございますのでご了承ください。 ■　以下、販売店使用欄メーカー W 搭 i 載 M 機 A 器 X ※ 申込書番号 ※ 伝票番号 (顧客ID14桁) ※お問い合わせや各種手続きの際に必要になります。登録完了後に発行されますので大切に保管してください。 S お客様ID（10桁）商品型番（色）Ｓ/Ｎ（製造番号） ※左詰めでご記入下さい。 ※MACアドレス－－ TWO E MA 0 0 0 A （WiMAX伝票番号）ドスパラサポートコールセンター－－－ -S 店舗名担当者名ドスパラ通販WiMAX特典