事務長受付印主　務係　員 2013.10改定給付区分ｺｰﾄﾞ健康保険組合使用欄室　長区　分資格取得日 111．療養費　118．海外療養費　201．補装具　その他（　）支給番号５００ 1.本入 2.本外 3.六入 4.六外　5.家入 6.家外　7.高入一 8.高外一　9.高入7　0.高外7　Ｓ・Ｈ　年　月　日Ｈ　年　月　日から支給期間資格喪失日Ｈ　年　月　日までＨ　年　月　日医療扶助有（　）・無家族番号診療実額円高額療養費給付割合備考欄７．８．９付加金円日間療養費支給額円円給付額　合計円デンソー健康保険組合　御中 □被保険者 □被扶養者療養費支給申請書平成　年　月　日請求被被保険者証記号　－　番　号フリガナ－被保険者氏　名生　年　月　日 S ･ H　年　月　日印保従業員番号会　社　名険者所　属部（内　線又は外線社内メール室・工場課書記名－〒　－係書記TEL TEL( ) －－被保険者住所請求療養を受けた方の氏名）者医療扶助該当の有無が生年月日 S ･ H　年　月　日有有の場合は、該当する制度に○を付けて下さい。無 1.乳幼児（子ども）医療 2.育成医療　3.障害者医療　4.母子家庭医療　5.その他（　）傷病名発病又は負傷の日Ｈ年　月　日（　）どこで記名　称す療養を受けた医療機関所在地る医師名ころ何をしていてどうした発病又は負傷の原因入と続柄療養に要した費用円（海外での支払通貨【　】）給付金は給与の振込口座へ振り込みますので、記入は不要です。但し、退社後、給与振込口座を解約・名義変更した場合は記入。給付ﾌﾘｶﾞﾅ金銀行・信金振信組・農協込先金融機関コード（健保記入）店店口座番号番預金種別フ　リ　ガ　ナ普通・当座口座名義人氏名印申請する理由と必要書類申請する理由（該当する番号に ○を付けて下さい） 1.コルセット等の装着 □医師の証明書 □装具代金の領収書（書類の確認の際に（いずれも原本）ご利用下さい）必要書類 2.治療用眼鏡の装着 3.保険証不携帯による自費診療 4.資格喪失後の返納金 □医師の意見書(原本) □領収書 □眼鏡代金の領収書(原本)□診療報酬明細書 □処方箋(写し) （いずれも原本） 5.海外での診療 □診療内容明細書（FormA） □領収明細書（FormB） □翻訳（FormC） □診療費用の領収書（原本）ご記入いただいた個人情報は、健康保険組合からのご案内ならびに保険給付等の支払いに使用する場合があります。詳しくは裏面をご覧下さい。＜海外療養費　申請手続きについて＞１．被保険者又はその扶養家族が、海外に在住又は旅行中に負傷したり疾病にかかったりした場合に要した費用について、国内における保険診療の範囲内で償還されます。２．この書類は、ペン又はボールペンで漏れのないようにご記入下さい。３．この書類は、各月毎、入院・外来毎に必要となります。４．海外送金はできませんのでご了承下さい。５．この申請書の締め切りは毎月１０日です。但し、毎年８月に限り（長期連休がある為）締切日を稼働日２日目に変更しますので、ご注意下さい。原則として毎月２７日に振込の手続きをしますが、手続き上、入金までに２～３日要する場合もありますので、ご了承下さい。又、調査等により遅れる場合がありますので、ご了承下さい。６．診療費用の支払いをした日の翌日から数えて２年で時効となりますので、ご注意下さい。７．支払い手続きには、以下の書類が必要となります。 ①療養費支給申請書 ②診療内容明細書（Form A） ③領収明細書（Form B） ④邦訳（Form C） ⑤現地の医療機関発行の領収書及び診療内容等が記載されている明細書等【原本】 ※②③については、現地医療機関にて証明を受けて下さい。 ※④については、訳者の住所・氏名等も記入して下さい。 ※⑤の領収書、診療内容明細書等については、受診された国や医療機関により異なります。詳細は、下記健康保険組合までお問合せ下さい。８．個人情報保護についてご記入いただいた個人情報は、健康保険組合からのご案内ならびに保険給付等の支払いに使用する場合があります。個人情報保護に関しては、http://www.denso-kenpo.or.jp/privacy/privacy.htm をご覧下さい。請求に関するお問い合わせは、デンソー健康保険組合　給付電算Ｇ　までお願いします。〒４４８－００４５　愛知県刈谷市新富町２丁目４１番地外線　ＴＥＬ　０５６６－２５－３１２２　ＦＡＸ　０５６６－２４－６３０１内線　ＴＥＬ　５４９－２２５　ＦＡＸ　５４９－９２１ E-mail [email protected]　社内メール　１１３０【Form A】 Request to Attending Physician 担当医へのお願い１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者の社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。２．This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient should be filled out. 各月毎、入院・外来毎にこの様式１枚が必要です。 Attending Physician's Statement 診　療　内　容　明　細　書１．Name of Patient 患者氏名　. Date of Birth / / .　Sex (Male･Femaile) 生年月日　性別（男・女）２．Name of Illness or Injury . 傷病名３．Data of First Diagnosis: / / . 初診日４．Days of Diagnosis and Treatment: days 診療日数５．Type of Treatment 治療の分類 □　Hospitalization: From / / to / / / , . （　days）入院 □ Outpatient: / / , / / 外来６．Nature and Condition of Illness or Injury 症状の概要７．Prescription,Operation and any other Treatments 処方、手術その他の処置の概要８．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name Home Address　Phone　Office Address　Phone Date　/ / Signature / . 【Form B】 Request to Attending Physician or Superintedent of Hospital/Clinic 担当医又は病院事務長へのお願い１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者の社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。２．This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of hospital/clinic. この様式は担当医又は病院事務長が書き、かつ署名して下さい。３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit) should be filled out. 各月毎、入院・外来毎にこの様式１枚が必要です。４．Please specify the monetary unit used. 通貨単位を明記して下さい。 Itemized Receipt 領　収　明　細　書 Head 項目１．Initial fee 初診料２．Follow-up fee 再診料３．Hospital sharges 入院費４．Medicines 投薬５．Injection 注射６．Treatment 処置７．Operation 手術８．Laboratory Tests 検査９．X-Ray Examinations Fee Monetary Unit 料金通貨単位画像診断 10．Others その他 (Specify) （項目明記） Total 合計 Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name Home Address　Phone　Office Address　Phone Date　Signature / / 【Form C】邦訳（Form A , Form B　について）２．傷病名６．症　状 F o r m ７．処　方 A ７．手　術７．処　置 F o r m １０．その他（項目明記） B 特記事項がありましたらご記入下さい。翻訳者　住　所電話番号氏　名記入年月日印年　月　日海外療養費支給申請【歯科】用下記の歯式図へ治療した歯または部位へ印をつけてください右左右左