（第２号様式） 平成 年 月 日 静岡市公営企業管理者 様 申請者 住 所 氏 名 ３階専用住宅等、直結給水事前協議申請書 下記のとおり、３階直結給水を使用したく給水の可否について事前協議を申請します。 なお、誓約事項については遵守いたします。 記 １． 申請場所 ２． 建築物概要 静岡市 区 建 築 物 □ 新築 □ 既設 □ 階 層 □ ３階 □ 形 態 □ 一戸建て専用住宅 □ 店舗付き併用住宅 □ 事務所ビル □ 倉庫 その他 □ □ その他 ３． 完成時期 ４． 指定給水装置工事事業者 ５． 添付書類 ６． その他 （見取図・平面図・立面図・水理計算書） 誓 約 書 項 配水管の水圧変動により圧力低下、出水不良、配水管工事等に伴う断水、 渇水等による一時的な出水不良については異議申し立てをしません。 逆流防止装置等の器具については適正な管理に努めます。 - 78 - （第３号様式） 平成 年 月 日 様 静岡市 上下水道局 水道部 給水装置課 ３階専用住宅等、直結給水回答書（新規・変更） 平成 年 月 日付 第 号により、申請のありました件につい て下記のとおり回答します。 記 １．申請場所 静岡市 区 ２．建築物名称 ３．回答内容 １）下記の条件により、３階専用住宅等、直結給水を承認します。 ① 申請書の誓約事項をはじめ、申請内容を守ってください。 ② その他、局担当者の指示に従ってください。 ２）３階専用住宅等、直結給水は不可能と判断されます。 〔理由〕 - 79 - （第４号様式） 平成 年 月 日 静岡市公営企業管理者 様 申請者 住 所 氏 名 ３階専用住宅等、直結増圧給水事前協議申請書 下記のとおり、３階直結増圧給水を使用したく給水の可否について事前協議を申請しま す。 なお、誓約事項については遵守いたします。 記 １． 申請場所 ２． 建築物概要 静岡市 区 建 築 物 □ 新築 □ 既設 □ 階 層 □ ３階 □ 形 態 □ 一戸建て専用住宅 □ 店舗付き併用住宅 □ 事務所ビル □ 倉庫 その他 □ □ その他 ３． 完成時期 ４． 指定給水装置工事事業者 ５． 添付書類 ６． その他 （位置図・見取図・平面図・立面図・水理計算書） - 80 - 誓 約 書 項 使用者の注意事項 １．停電や故障によりブースターポンプが停止したとき、あるいは、ポンプ１次圧低 下や配水管維持工事、及び渇水時の制限給水によりブースターポンプが停止した 場合は、直結給水栓を使用します。 ２．将来の水圧変動や使用量増加により出水不良が発生した場合は、設備等の見直し を行なうなど速やかに対応します。 ３．ブースターポンプ故障等の緊急時に備え、修繕連絡先等をわかりやすい場所に明 示しておくこと。 ４．ブースターポンプを設置した場合は、受水槽のような貯留機能がないため、配管 工事や渇水等による断減水時には、一時的に水の使用ができなくなることを承諾 します。 定期点検 ブースターポンプや減圧式逆流防止器の機能を適正に保つため、１年以内ごとに１ 回定期点検を行うとともに、減圧式逆流防止器定期点検報告書を上下水道局に提出し、 必要に応じて保守点検や修繕を速やかに行います。 管理者等の変更の届け出 ブースターポンプの設置者・管理者または修繕委託業者を変更するときは、速やか に上下水道局に届け出ます。 - 81 - （第５号様式） 平成 年 月 日 様 静岡市 上下水道局 水道部 給水装置課 ３階専用住宅等、直結増圧給水回答書（新規・変更） 平成 年 月 日付 第 号により、申請のありました件につい て下記のとおり回答します。 記 １．申請場所 静岡市 区 ２．建築物名称 ３．回答内容 １）下記の条件により、３階専用住宅等、直結増圧給水を承認します。 ① 申請書の誓約事項を守ってください。 ② ブースターポンプの１次停止圧は、 ③ MPa で設定してください。 申請内容について変更がある場合は、速やかに局担当者と協議を行ってく ださい。 ④ その他、局担当者の指示に従ってください。 ２）３階専用住宅等、直結増圧給水は不可能と判断されます。 〔理由〕 - 82 - （第６号様式） 平成 年 月 日 （あて先） 静岡市公営企業管理者 様 申請者 住 所 氏 名 給水計画承諾願書 下記のとおり、大口径（40ｍｍ以上）直結給水を使用したく給水の可否について事前協 議を申請します。 記 １． 申請場所 ２． 建築物概要 静岡市 区 建 築 物 □ 新築 □ 既設 階 層 □ 2階 □ その他 形 態 □ 店舗付き併用住宅 □ 事務所ビル □ □ 倉庫 □ その他 ３． 完成時期 ４． 指定給水装置工事事業者 ５． 添付書類 ６． その他 （見取図・平面図・立面図・水理計算書） - 83 -
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