小樽協会病院 ミーナの白熱塾 Lesson 6_Summary 「眼瞼下垂症手術： 眼瞼下垂症手術： 挙筋前転術」 2013年5月31日（金）【手術室】16：30－17：00 CONTENTS 1. （腱膜性）眼瞼下垂症の特徴・用語 2. 上眼瞼の解剖 3. 上眼瞼の麻酔・局所注射 4. 挙筋前転術～手術の流れ 5. 合併症 1. （腱膜性）眼瞼下垂症の特徴・用語 • 前頭筋過緊張 – 眉毛挙上 – 額の皺 • 下顎挙上 • 三重・四重瞼の外観 1. （腱膜性）眼瞼下垂症の特徴・用語 • Margin-reflex distance – 正面視で瞳孔領みえず • Levator function – 挙筋能の低下 • Bell’s phenomenon • Hering’s low • Marcus-Gunn (jawwinking) 2. 上眼瞼の解剖 • 眼輪筋 • 内・外眼角靱帯 • 瞼板 tarsus • 眼窩隔膜 (orbital) septum • 挙筋腱膜 aponeurosis – Medial/lateral horn • ミュラー筋 • Whitnall靱帯 • 眼窩脂肪 2. 上眼瞼の解剖 • 眼輪筋 • 睫毛 cilia • 瞼板 tarsus • 眼窩隔膜 (orbital) septum • 挙筋腱膜 aponeurosis • ミュラー筋 • Whitnall靱帯 • 眼窩脂肪 2. 上眼瞼の解剖（知覚神経） • 前頭神経－眼窩上神経 • 滑車下神経 • 涙腺神経 3. 上眼瞼の麻酔・局所注射 • 皮下浸潤麻酔 • 結膜下浸潤 – ミュラー筋が麻酔されてしま うため，剥離目的に生食を使 用 • 前頭神経ブロック • 滑車下神経ブロック 4. 挙筋前転術～手術の流れ • マーキング – 瞳孔位置，開瞼ピーク • 点眼麻酔 • 消毒，ドレープ – 穴あき，テープ • 神経ブロック • 皮切デザイン – ブジーテスト • 浸潤麻酔，結膜下局注 – 局麻剤： – 生食注 • バイ・モノポーラ，手術器 具・顕微鏡の設定確認 4. 挙筋前転術～手術の流れ • 皮切（皮膚弛緩＋／－） • 皮切ライン瞼縁側の皮弁： 眼輪筋上で挙上 • 瞼板と皮弁を針糸，ステリ ストリップで牽引固定 4. 挙筋前転術～手術の流れ • 瞼板前組織（眼輪筋，脂 肪）のトリミング tarsus • 瞼板露出 • 瞼板頭側縁よりミュラー筋 直上を剥離 4. 挙筋前転術～手術の流れ デマル鈎 • 眼窩隔膜の露出 • 隔膜を穿刺し，生食注 • 隔膜の切開 tarsus 眼窩隔膜・脂肪 ミュラー筋 4. 挙筋前転術～手術の流れ Whitnall 靱帯 • 眼窩脂肪を頭側によける • 挙筋腱膜の同定 – 眼球上転を指示 – 滑動域 excursionの良い部位 tarsus を把持 挙筋腱膜 ミュラー筋 4. 挙筋前転術～手術の流れ Whitnall 靱帯 • 挙筋腱膜の引き出し – 前転／短縮 • Med./lat. Hornの切開 • 瞼板前面に縫合固定 – 開瞼：挙上程度，瞼裂のピー ク・形態チェック – 結膜側へ糸の露出ないか 挙筋腱膜 – 閉瞼障害ないか 4. 挙筋前転術～手術の流れ 挙筋腱膜 • 瞼縁側皮弁：瞼板へ縫合固 定 – re-drape 眼窩隔膜・脂肪 • （眼窩脂肪の切除） • 隔膜切開部の修復 4. 挙筋前転術～手術の流れ • 余剰皮膚トリミング – 左右対称性チェック（坐位） • 皮膚縫合 • 眼軟膏塗布，終了 – 車イスで帰室 – 生食ガーゼで軽く患部を押さ えて休憩．以後安静度フリー 4. 挙筋前転術～手術の流れ 1. 皮切～瞼板・ミュラー上 赤点線） の剥離ライン（赤点線 赤点線 2. 瞼板前組織のトリミング 紫矩形エリア エリア） （紫矩形 紫矩形 エリア 3. 隔膜の切開（赤矢印 赤矢印） 赤矢印 4. 挙筋腱膜の剥離ライン （濃青点線 濃青点線） 濃青点線 5. 挙筋腱膜の前転，瞼板へ の固定（黄線 黄線，緑点線 黄線 緑点線） 緑点線 5. 合併症 • 出血： – 遷延する紫斑，血腫， ＊球後出血 • 重瞼ラインの問題： – 高・低，非対称 • 眉毛下降に伴う問題： • 創感染，縫合不全 – Hering’s low • 矯正不足： – 開瞼幅の非対称，眉間・鼻根 – 腱膜固定位置の修正，先天的 要素 • 過矯正： – 閉瞼障害，角膜露出，眼瞼外 反 の皺 参考文献 • Tyers AG & Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, 2nd edition, Butterworth-Heinemann, Oxford, 2001 • Surgical Anatomy of the Head and Neck. Edited by Janfaza P, et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001
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