へいせい ね ん ど ち て き し ょ う が い し ゃ か い ご し ょ く い ん よ う せ い けんしゅう か い ご いん きゅう し か く し ゅ と く 平成22年度 「知的障害者介護職員養成研修（介護員2級資格取得コース）」 じゅ こう もうし こみ しょ 受 講 申 込 書 もうしこみび へいせい ねん がつ にち 申込日：平成 年 月 日 せ い べ つ ふりがな 性 おとこ 別 ねん しょ うわ もうしこみしゃしめい 生年 月日 がつ にち 年 月 日 昭和/ せいねん が っ ぴ 申込者氏名 おんな 男 ・ 女 へいせい さい 平成 （ ）歳 〒（ − ） げんじゅうしょ 現住所 でんわ 電話： （ ） FAX： （ ） も よ えき 最寄り駅 せん えき 線 と ほ 駅 ふん 徒歩・バス 分 かんかつ しょくあん 管轄職安 しょうがい ていど ち て き しょうがい ちょうふく ばあい しんたいしょうがい 障害の程度 知的障害( A ・ B1 ・ B2 ） しょうがい 障害について きゅう せいしんしょうがい きゅう 重複の場合 身体障害（ 級） ・ 精神障害（ 級） む り ょ う じょうしゃしょう む り ょ う じょうしゃ しょうとう げんざい あり なし わりびきじょうしゃ しょう 無料乗車証： 有 ・ 無 無料乗車証等 あり なし 割引乗車証： 有 ・ 無 しょぞく つうし ょ 現在の所属 しゅうろう た （ 通所 ・ 就労 ・ その他 ） 〒（ − ） し ょ ぞ く き か ん じゅうしょ 所属機関住所 でんわ 電話： （ ） FAX： （ ） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： し ょ ぞ く き か ん たんとうしゃ し め い 所属機関担当者氏名 しょうかい しゃ でんわ 紹介者 いけん 電話： （ ） しつもん ご意見・ご質問： ＜大阪市委託事業＞＜大阪府訪問介護員養成研修事業者指定番号２８２号＞ もう こ と あ さき ◎お申し込み・お問い合わせ先 しゃかい ふ く し ほうじん おおさかししょうがいしゃふくし きょうかい 社会福祉法人 大阪市障害者福祉・スポーツ協会 お お さ か し しょくぎょう しどう 大阪市職業指導センター お お さ か し す み の え く いずみ 〒559-0023 大阪市住之江区泉１−１−１１０ でんわ 電話： ０６−６６８５−９０７５ Fax：０６−６６８５−８０６４ たんとう さかぐち おのえ 担当 ： 坂口・尾上 ぼし ゅう き か ん へいせい ねん がつ にち げつ へいせい ねん がつ にち も く ひっちゃく ※募集期間：平成22年6月21日（月）∼平成22年7月１5日(木） 必着 じ さん そうふ もう こ ご持参、ご送付またはファックスにてお申し込みください。
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