ジェイアイエヌ　株主優待券利用票株主様ご氏名ご連絡先電話番号注文番号アイウエア E 雑貨お振込先情報金融機関名銀行・信金支店名信組・労金農協・漁協支店・部預金 1：普通　2：当座支所・営業所種類 9：その他 ※株主様ご本人金融機関店舗口座名義のお口座にコードコード番号限らせていただきます。口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）同封物優待券利用票株主様ご優待券チェック欄（この用紙）（　枚）納品書（コピー可）〒150-0001 本票の送付先東京都渋谷区神宮前2-34-17　住友不動産原宿ビル20階株式会社ジェイアイエヌ　管理本部内　株主優待受付係　宛２回目以降のキャッシュバックのお申し込みの場合は、封筒・郵便料は株主様ご自身でご用意下さい（簡易書留または特別配達郵便をご利用ください）。【ご注意事項】 ※１１枚の納品書につき、キャッシュバックは１回のみとさせていただきます。 4,990円の商品の納品書に基づき、2,000円キャッシュバックさせていただいた場合、後日同じ納品書を利用してのキャッシュバックはお受付できません。 ※２お送りいただいた優待券の額面にかかわらず、納品書記載額を超えるキャッシュバックはいたしません。また、おつりのお返しもいたしかねます。 3,990円のご購入に対し、4,000円分（1,000円×4枚）の優待券をお送りいただいた場合は、 3,990円のみキャッシュバックさせていただき、おつりのお返しはいたしません。 ※３当社指定のオンラインショップ以外でのご購入に対するキャッシュバックはいたしかねます。 JINS楽天市場店、JINS AMAZON店でのご購入についてもキャッシュバックの対象外です。 ※４キャッシュバック後の商品の返品はお受けできません。不良品の場合は、同等商品との交換をさせていただきます。【個人情報の取扱いについて】本票にご記入いただきましたお客様の個人情報は、当社の株主優待におけるお振込み、お客様へのご連絡および当社内での統計資料の作成・分析等の目的で利用いたします。「株式会社ジェイアイエヌ　個人情報保護相談窓口」（受付時間：10：00～17：00　平日のみ） TEL：03-6406-0127　FAX：03-6406-0136 E-mail：[email protected] 【ジェイアイエヌ使用欄】納品書記載金額円優待券額面額 0 0 0 円キャッシュバック金額円