別記様式第24 ① 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備）試験結果報告書 試験実施日 年 月 日 試験実施者 住 所 氏 名 印 消防用設備等の別 使 用 区 分 共用 （ ） 消防用設備等のみに使用 受 電 方 式 主 遮 断 装 置 Φ 高 圧 圧 変 交 カ 圧 ッ ト コ ン デ ン サ 試 Hz 負 ア 荷 ウ ト 開 ス 閉 イ ッ 容量 Ｖ 定 格 電 流 Ａ 定 格 電 圧 ｋV 定 格 電 流 Ａ 定 格 電 圧 ｋV 定 格 電 流 Ａ ｋVA １次･２次電圧 Ｖ／ Ｖ 器 チ 容 量 種 別 油入 乾式 その他 使 用 区 分 専用 共用（ ） 容 量 Ｖ 種 別 油入 乾式 その他 験 ｋVA 定 格 電 圧 項 外 設 目 置 換 種別・容量等の内容 場 観 有 効 な 防 火 区 画 不燃専 設置場所等 用室・ 防 水 措 置 機械室 出火防止･延焼拡大防止 等 照 明 設 備 の 有 無 ――― 標 識 ――― 能 ――― 保有距離 機器名 験 式 （ ） 閉 式 ン 式 ――― の 面 そ の他 保有距離を確保しなければな らない機器等の部分 ――― 換 気 面 性 ――― 点 検 面 ・ 設 前 面 操 作 面 試 ――― 造 気 結果 所 備 構 ｋVA ｋA 定 格 電 圧 別 流 器 Ｖ 定格遮断電流 種 高 Ｗ 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備） 試 験 項 目 外 分 種別・容量等の内容 方 結 結果 ――― ・ ――― ――― 措 置 ――― の距離 キ ュー ビ ク ル 式 の も の ※ 絶 観 縁 設置方 高圧 電部 大 高圧用 非 電 部 高圧 電部 電 非 電 の距離 の距離 大 の距離 高圧用 部 の距離 電部 での ら 距離 の距離 圧 ケ ー ブ ル配 線 が いし引き配線 離 いし 配 線 以 外 が い し 引 き が いし引き配線 距 キ ュー ビ ク ル式 以 外 のも の 試 高圧 内 高圧 の 電流 電 水 ス 又は れら に する の （ ） 験 （ ） 構 造 ・ 性 能 機 験 試 験 能 試 ――― 印 電圧 Ｖ 試 験 保 試験 遮 電 器 の ――― 断 器 の ――― 報 器 の ――― ― 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備） 試 験 項 目 種別・容量等の内容 機能試験 器用スイッチの 試験 ――― ス イ ッ チ の 電 圧 結果 ――― の 確 ――― 試験実施者 有し いる 格 備 考 備 １ の用 の大 ２ は 日 の る は 使用区分の（ 結果の には 格Ａ ）書 は 共用し いる設備名を 入する を 入する 印の試験は 年消防 する する 項を 印で 式非常電源専用受電設備の 告 ）に する で る し 設けられ いる のに いる の は れ いる （昧 のに 年消防 い は に い の試験結果報告書を 告 ）（ 設備に する る部分に い
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