国際規制物資使用の手続に関わる様式集 ・以下の目次の順で様式が登録されています。 ・様式として、民間用、国の機関用及び両者に共通のものを用意しました。 ・それぞれ、該当するページを選択してご利用下さい。 目次 民間用 国際規制物資使用許可申請書 計量管理規定の許可申請書 計量管理規定の変更許可申請書 国際規制物資使用変更届（法律第 61 条の 5 第 1 項） 別添 国際規制物資使用変更届（法律第 61 条の 5 第 2 項） 国際規制物資使用廃止届 国際規制物資使用者解散届 国の機関用 国際規制物資使用承認申請書 計量管理規定の承認申請書 計量管理規定の変更承認申請書 国際規制物資使用変更届（法律第 61 条の 5 第 1 項） 別添 国際規制物資使用変更届（法律第 61 条の 5 第 2 項） 国際規制物資使用廃止届 国際規制物資使用者解散届 共通様式 宣誓書 計量管理規定 核燃料物質管理報告書 法律第 61 条の 5 第 1 項の届出に添付する核燃料物質管理報告書 国際規制物資使用廃止措置報告書 国際規制物資使用者解散措置報告書 民間用 国際規制物資使用許可申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 3 第 1 項の規定に基づき、 国際規制物資の使用許可を申請します。 ﾌ 氏 ﾌ ﾘ 名 ｶﾞ 又 は ﾘ ﾅ 名 ｶﾞ 称 ﾅ 法人にあっては代表者の氏名 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 住 所 ﾌ 工場又は 事 業 所 ﾘ 名 ﾌ ﾌ ﾘ ｶﾞ 在 ﾘ ｶﾞ ﾘ ｶﾞ 在 ﾌ ﾅ ﾘ ﾅ 地 ｶﾞ 名 事務上の 連 絡 先 〒 称 所 ﾌ ﾅ 地 名 ﾌ ﾅ 称 所 使 用 の 場 所 ｶﾞ 〒 〒 ﾅ 称 ﾘ 所 ｶﾞ 在 ﾅ 地 〒 電話番号（ ﾌ ﾘ ｶﾞ 内線 ）FAX 番号（ ） ﾅ 連 絡 員 の 氏 名 所属部課名（ 国 際 規 制 核燃料物質の区分 物資の種類 供 給 当 事 国 数 量 使 用 目 的 使 用 方 法 予 定 使 用 期 間 計量管理規定認可の日から ） 計量管理規定の認可申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 8 第 1 項の規定に基づき、 計量管理規定の認可を申請します。 1. 名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 氏名又は名称 代表者の氏名 住 2. 所 使用の場所の名称及び所在地 名 所 3. 〒 MBA 符号（ 称 在 地 〒 国際規制物資使用許可年月日及び番号 使用許可年月日 年 使用許可番号 4. ） 第 月 日 号 事務上の連絡先 名 所 称 在 地 連絡員の氏名 〒 所属部課名（ 電話番号（ FAX 番号（ ） 内線 ） ） 計量管理規定の変更認可申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 8 第 1 項の規定に基づき、 計量管理規定の変更認可を申請します。 1. 名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 氏名又は名称 代表者の氏名 住 2. 所 使用の場所の名称及び所在地 名 所 3. 〒 MBA 符号（ 称 在 地 〒 国際規制物資使用許可年月日及び番号 使用許可年月日 年 使用許可番号 4. ） 第 月 日 号 事務上の連絡先 名 所 称 在 地 連絡員の氏名 〒 所属部課名（ 電話番号（ FAX 番号（ 5. 変更の内容 6. 変更の理由 ） 内線 ） ） 国際規制物資使用変更届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 5 第 1 項の規定に基づき、 国際規制物資の使用の変更を届出ます。 国 際規 制 物 資使用許可番号 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 変 更 内 容 変 更 前 変 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 更 後 変 更 の 理 由 ） ） 変更に係る使用 を開始する日 別添 国 際 規 制 核燃料物質の区分 物資の種類 供 給 当 事 国 数 量 使 用 目 的 使 用 方 法 予 定 使 用 期 間 国際規制物資使用変更届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 5 第 2 項の規定に基づき、 国際規制物資の使用の変更を届出ます。 国際規制物資使用許可番号 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 〒 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 〒 名 称 事 務 上 の 所 在 地 〒 電話番号（ 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 変 MBA 符号（ 内線 更 の ） ）FAX 番号（ 所属部課名（ 理 由 変 ） 更 の ） 日 国際規制物資使用廃止届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 2 第 1 項の規定に基 づき、国際規制物資の使用の廃止を届出ます。 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 国際規制物資使用許可年月日 国際規制物資使用許可番号 廃 止 年 月 日 廃 止 の 理 由 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 年 第 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 月 日 号 ） ） 国際規制物資使用者解散届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 2 第 3 項の規定に基 づき、国際規制物資の使用者の解散を届出ます。 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 国際規制物資使用許可年月日 国際規 制 物資使用許可番号 解 散 年 月 日 解 散 の 理 由 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 年 第 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 月 日 号 ） ） 国の機関用 国際規制物資使用承認申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 3 第 1 項及び第 76 条の規 定に基づき、国際規制物資の使用承認を申請します。 ﾌ 氏 ﾌ ﾘ 名 ｶﾞ 又 は ﾘ ﾅ 名 ｶﾞ 称 ﾅ 法人にあっては代表者の氏名 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 住 所 ﾌ 工場又は 事 業 所 ﾘ 名 ﾌ ﾌ ﾘ ｶﾞ 在 ﾘ ｶﾞ ﾘ ｶﾞ 在 ﾌ ﾅ ﾘ ﾅ 地 ｶﾞ 名 事務上の 連 絡 先 〒 称 所 ﾌ ﾅ 地 名 ﾌ ﾅ 称 所 使 用 の 場 所 ｶﾞ 〒 〒 ﾅ 称 ﾘ 所 ｶﾞ 在 ﾅ 地 〒 電話番号（ ﾌ ﾘ ｶﾞ 内線 ）FAX 番号（ ） ﾅ 連 絡 員 の 氏 名 所属部課名（ 国 際 規 制 核燃料物質の区分 物資の種類 供 給 当 事 国 数 量 使 用 目 的 使 用 方 法 予 定 使 用 期 間 計量管理規定承認の日から ） 計量管理規定の承認申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 8 第 1 項及び第 76 条の規 定に基づき、計量管理規定の承認を申請します。 1. 名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 氏名又は名称 代表者の氏名 住 2. 所 使用の場所の名称及び所在地 名 所 3. 〒 MBA 符号（ 称 在 地 〒 国際規制物資使用承認年月日及び番号 使用承認年月日 年 使用承認番号 4. ） 第 月 日 号 事務上の連絡先 名 所 称 在 地 連絡員の氏名 〒 所属部課名（ 電話番号（ FAX 番号（ ） 内線 ） ） 計量管理規定の変更承認申請書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 8 第 1 項及び第 76 条の規 定に基づき、計量管理規定の変更承認を申請します。 1. 名称及び住所並びに法人にあっては代表者の氏名 氏名又は名称 代表者の氏名 住 2. 所 使用の場所の名称及び所在地 名 所 3. 〒 MBA 符号（ 称 在 地 〒 国際規制物資使用承認年月日及び番号 使用承認年月日 年 使用承認番号 4. ） 第 月 日 号 事務上の連絡先 名 所 称 在 地 連絡員の氏名 〒 所属部課名（ 電話番号（ FAX 番号（ 5. 変更の内容 6. 変更の理由 ） 内線 ） ） 国際規制物資使用変更届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 5 第 1 項の規定に基づき、 国際規制物資の使用の変更を届出ます。 国 際規 制 物 資使用承認番号 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 変 更 内 容 変 更 前 変 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 更 後 変 更 の 理 由 ） ） 変更に係る使用 を開始する日 別添 国 際 規 制 核燃料物質の区分 物資の種類 供 給 当 事 国 数 量 使 用 目 的 使 用 方 法 予 定 使 用 期 間 国際規制物資使用変更届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 5 第 2 項の規定に基づき、 国際規制物資の使用の変更を届出ます。 国際規制物資使用承認番号 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 〒 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 〒 名 称 事 務 上 の 所 在 地 〒 電話番号（ 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 変 更 内 容 変 更 前 変 更 後 変 MBA 符号（ 内線 更 の ） ）FAX 番号（ 所属部課名（ 理 由 変 ） 更 の ） 日 国際規制物資使用廃止届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 2 第 1 項の規定に基 づき、国際規制物資の使用の廃止を届出ます。 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 国際規制物資使用承認年月日 国際規制物資使用承認番号 廃 止 年 月 日 廃 止 の 理 由 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 年 第 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 月 日 号 ） ） 国際規制物資使用者解散届 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 2 第 3 項の規定に基 づき、国際規制物資の使用者の解散を届出ます。 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては代表者の氏名 住 所 工 場 又 は 名 称 事 業 所 所 在 地 名 称 事 務 上 の 所 在 地 連 絡 先 連 絡 員 の 氏 名 国際規制物資使用承認年月日 国際規 制 物資使用承認番号 解 散 年 月 日 解 散 の 理 由 〒 MBA 符号（ ） 〒 〒 電話番号（ 内線 年 第 ）FAX 番号（ 所属部課名（ 月 日 号 ） ） 共通様式 宣 文部科学大臣 誓 書 殿 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 4 の欠格事項に該当し ないことを宣誓いたします。 平成 名 称 代表者氏名 住 所 年 月 日 事業所等 の 名 称 計 量 管 理 規 定 目 次 頁 第１条 目 的 １ 第２条 計量管理責任者 1 第３条 核燃料物質計量管理区域の設定 1 第４条 受入れ、払出し及び廃棄に関する手続 1 第５条 消費、損失等に関する手続 1 第６条 事故損失に関する手続 1 第７条～第８条 記 録 2 第９条 報 告 2 （目 的） 第１条 本規定は、核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律 （以下「法律」 という。）第６１条の８第１項の規定に基づいて （以下「 」という。）における法律第６１条の３第１項の規定 に定める国際規制物資の使用の を得た全ての核燃料物質の計量及び管理 （ 以 下 「計量管理」 という。） に関する事項を定め、もって核燃料物質の適正な計量管理 を確保することを目的とする。 （計量管理責任者） 第２条 における核燃料物質の計量管理のために計量管理責任者を置くものとす る。 ２ における計量管理は、計量管理責任者の責任のもとに行う。 ３ における計量管理責任者は、 とする。 （核燃料物質計量管理区域の設定） 第３条 における核燃料物質計量管理区域 （以下 「ＭＢＡ」 という。）は、 全体をもって設定し、計量管理はこのＭＢＡを基礎として行う。 ２ のＭＢＡの符号は とする。 （受入れ、払出し及び廃棄に関する手続） 第４条 計量管理責任者は、核燃料物質の受入れ、払出し及び廃棄に立会い、当該受入れ、 払出し又は廃棄の数量をその都度記録するものとする。 （消費、損失等に関する手続） 第５条 計量管理責任者は、消費、損失等により核燃料物質の増減が生じた場合には、当該 増減の数量を毎月１回記録するものとする。 （事故損失に関する手続） 第６条 計量管理責任者は、事故により核燃料物質の損失が生じたとき又は生じたとみなさ れたときは、その都度数量を確定し、記録するものとする。 （記 第７条 録） 計量管理責任者は、第４条、第５条並びに第６条の記録を作成し、作成後１０年間 に保存するものとする。 ２ 前項の記録には次の各号に定める事項を記録するものとする。 （１） 在庫変動の日付 （２） 在庫変動の原因又は理由 （３） 受入れ又は払出し事業所名及びＭＢＡの符号 （４） 供給当事国（日米協定の新旧の区分を含む。） （５） 核燃料物質の種類 （６） 核燃料物質の数量 第８条 計量管理責任者は、供給当事国ごとの核燃料物質の種類別の在庫量に関する記録 を毎月１回作成し、作成後１０年間 （報 第９条 に保存するものとする。 告） 計量管理責任者は、法律第６７条第１項及び国際規制物資の使用等に関する規則 第７条第２０項の規定に基づく毎年１月１日から６月３０日までの期間及び７月１日から１ ２月３１日までの期間の報告書が当該期間の経過後１ヶ月以内に文部科学大臣へ提 出されていることを確認するものとする。 附則 本規定は、計量管理規定の の日から施行する。 平成 年 期 核燃料物質管理報告書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 67 条第 1 項及び国際規制物資の使用等 に関する規則第 7 条第 20 項の規定により、次のとおり報告します。 工場又は事業 所 名 所 在 称 地 〒 核燃料物質計量管理区域(MBA)の符号 事務上の連絡 先 名 所 在 称 地 〒 電話番号（ 内線 連絡員の氏名 ） FAX 番号（ 所属部課名（ ） ） 核 燃 料 物 質 の 区 分 供 給 当 事 国 化合物又は混合物の名称 （ 事 ①期 首 在 項 庫 ② 払出工場又は事業所名及び 期 受 MBA 符号 ・ 受入年月日 中 入 増 れ 加 ③そ の 他 の 増 加 ④増 加 の 計 （②＋③） ⑤ 受入工場又は事業所名及び 期 払 MBA 符号 ・ 払出年月日 中 出 減 し 少 ⑥消費 ・ 廃棄 又は 損失 ⑦事 故 損 失 ⑧そ の 他 の 減 少 ⑨減少の計 (⑤+⑥+⑦+⑧) ⑩期 末 在 庫 数 ）内は化合物又は混合物の重量を表わす。 (単位：g) 量 ( ( ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 平成 年 月 日より変更日（平成 年 月 日）までの 核燃料物質管理報告書（法律第 61 条の 5 第 1 項の届出に添付） 核 燃 料 物 質 の 区 分 供 給 当 事 国 化合物又は混合物の名称 （ 事 ①期 項 庫 首 在 ② 払出工場又は事業所名及び 期 受 MBA 符号 ・ 受入年月日 中 入 増 れ 加 ③そ の 他 の 増 加 ④増 加 の 計 （②＋③） ⑤ 受入工場又は事業所名及び 期 払 MBA 符号 ・ 払出年月日 中 出 減 し 少 ⑥消費 ・ 廃棄 又は 損失 ⑦事 故 損 失 ⑧そ の 他 の 減 少 ⑨減少の計 (⑤+⑥+⑦+⑧) ⑩期 末 在 庫 数 ）内は化合物又は混合物の重量を表わす。 (単位：g) 量 ( ( ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 国際規制物資使用廃止措置報告書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 3 第 2 項の規定に基づき、国際 規制物資の使用の廃止に伴う措置を、下記により報告します。 平成 年 月 日より廃止日（平成 年 月 日）までの核燃料物質管理報告書 核燃料物質計量管理区域（MBA）の符号 核 燃 料 物 質 の 区 分 供 給 当 事 国 化合物又は混合物の名称 （ 事 ①期 首 在 項 庫 数 払出工場又は事業所名及び MBA 符号 ・ 受入年月日 ② 受 入 れ ③そ の 他 の 増 加 ④増 加 の 計 （②＋③） ⑤ 受入工場又は事業所名及び 期 払 MBA 符号 ・ 払出年月日 中 出 減 し 少 ⑥消費 ・ 廃棄 又は 損失 ⑦事 故 損 失 ⑧そ の 他 の 減 少 ⑨減少の計 (⑤+⑥+⑦+⑧) ⑩期 末 在 庫 期 中 増 加 8 ）内は化合物又は混合物の重量を表わす。 (単位：g) 量 ( ( ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 国際規制物資使用者解散措置報告書 平成 文部科学大臣 年 月 日 殿 住 所 名 称 代表者氏名 核原料物質、核燃料物質及び原子炉の規制に関する法律第 61 条の 9 の 3 第 2 項の規定に基づき、国際 規制物資の使用者の解散に伴う措置を、下記により報告します。 平成 年 月 日より解散日（平成 年 月 日）までの核燃料物質管理報告書 核燃料物質計量管理区域（MBA）の符号 核 燃 料 物 質 の 区 分 供 給 当 事 国 化合物又は混合物の名称 （ 事 ①期 首 在 項 庫 数 払出工場又は事業所名及び MBA 符号 ・ 受入年月日 ② 受 入 れ ③そ の 他 の 増 加 ④増 加 の 計 （②＋③） ⑤ 受入工場又は事業所名及び 期 払 MBA 符号 ・ 払出年月日 中 出 減 し 少 ⑥消費 ・ 廃棄 又は 損失 ⑦事 故 損 失 ⑧そ の 他 の 減 少 ⑨減少の計 (⑤+⑥+⑦+⑧) ⑩期 末 在 庫 期 中 増 加 9 ）内は化合物又は混合物の重量を表わす。 (単位：g) 量 ( ( ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
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