国際ロータリー第２５８０地区ロータリー財団新地区補助金奨学金地区申請書（2012-2013 年度派遣）（地区申請書）ロータリー財団新地区補助金奨学生募集要項に従い第２５８０地区選考試験を受験いたしたく申し込みます。年月ふりがな氏名日現在（男・女）現住所〒横(4.5cm～6cm) 縦(5.5cm～7cm) の胸から上の正面写真を貼付のこと電話ＦＡＸ E-mail 携帯電話在籍学校名又は勤務先大学学部学科大学院（勤務先電話番号生年月日本西暦専攻研究室課程年家族住所〒族名前月日電話ＦＡＸ続柄父年令職業母年令職業名前年令職業名前年令職業名前年令職業名前 ※申請者は記入しないで下さい【署名は、罫線の上にご記入下さい】クラブの確認ロータリークラブ名会長の署名幹事の署名年）籍家年日付満才学歴高等学校大学大学院職学部西暦年卒業学科研究科課程専攻西暦専攻年卒業（又は見込）西暦年（又は修了）歴海外留学の経歴，期間在学中の課外活動学校（会社）以外の所属団体趣味その他留学先の国（海外留学の場合）、学校、専攻課程並びに予定奨学期間質問等はガバナー事務所（TEL：03－3538－0211、FAX：03－3538－0212、E-mail：[email protected]）安井宛にお問い合わせください。国名（海外留学の場合）・学校名（英文／日本語読み両方）＿＿＿＿＿＿＿＿＿専攻課程並びに予定奨学期間＿＿＿＿＿＿＿＿＿