指定介護老人福祉施設　入居申込書申込日受付日申込者（連絡先）　今後、郵送物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。〒　：－年　月　日年月　日住所：写真添付欄 (※写真は必要ありません）氏名：特別養護老人ホームに入居したいので次のとおり申し込みます。申し込み先（入居希望施設に○印） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 特別養護老人ホーム（やすらぎ荘・望海荘・はる・朝里温泉・地域密着型）性別氏　名㊞生年月日現住所現　況年〒月介護者等の状況入居希望者の状況 ◇施設名又は病院名：ｱ．ｲ・ｳ以外の世帯年月月日から日まで特養などの施設や病院に入っている月から入所・入院しているｲ．高齢者夫婦世帯ｳ．独居介護者の健康ｱ．健康であるｲ．健康に不安を抱えている介護可能時間ｱ．十分に介護に当たる時間有ｱ．良好要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ｲ．介護者は一人のみｳ．介護者はいないｳ．７５歳以上７５歳以上（介護者はいない）ｳ．介護者自身が要介護者である（介護者はいない）ｳ．ほとんど時間が取れない（介護者はいない）ｲ．一部不在になる時間有ｳ．介護放棄等、最低限の関わりのみ（介護者はいない）ｲ．介護は行っているが疲労感が強いｱ．施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない　＜入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間（ｲ．制限なし　ｳ．６～１２ヵ月在宅ｻｰﾋﾞｽ利　用　率ｱ．施設・病院等に入所（院）中在宅ｻｰﾋﾞｽ利用状況ｱ．施設・病院等に入所（院）中医療の状況年年 ◇所在地（市町村名のみ）平成ｲ．６０～７４歳入居希望時期平成平成「施設や病院等に入っている方」は記入してくださいｱ．６０歳未満住　居市・町・村・特別区（　）被保険者番号自宅で家族と暮らしているｱ．主たる介護者以外に必要時に協力者有り保険料の段階）保　険　者要介護認定期間）歳介護者の年齢要介護者との関係（要介護度介護者の有無待機状況生活・経済状況日（－明治大正昭和男女自宅で一人で暮らしている ◇入所又は入院時期：家族構成㊞続柄電話：ｴ．６ヶ月未満）ｲ．限度額の４０％未満ｴ．限度額の６０％～８０％未満ｳ．限度額の４０％～６０％未満ｵ．限度額の８０％以上ｲ．十分ｻｰﾋﾞｽを利用しているｴ．一部ｻｰﾋﾞｽを抑制しているア．第５段階以上ｵ．自宅等ｳ．まあまあｻｰﾋﾞｽを利用しているｵ．ほとんどサービスを抑制しているイ．第４段階ウ．第３段階エ．第２段階オ．第１段階ｱ．施設・病院等に入所（院）中ｲ．快適な生活のできる住宅ｴ．かなり居住性に問題があるｳ．一部居住性に問題があるｵ．帰る住まいがない年　月　頃までに入居したい今すぐ入居したい経管栄養胃ろう在宅酸素【現在治療中の病気・特記事項等】その他（ｲンシュリン注射）・出生　・学歴　・職歴　・結婚歴　・子供　・その他生　活　歴当該施設のみ申し込み申込状況他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定 ◇ 既に申し込んでいる他の施設名（ ◇ 今後申し込む予定の他の施設名（ (ﾌﾘガﾅ) 主たる介護者性別氏　名同居の区分）（） ) （）本人との関係生年月日同居している別居している（住所：【介護をしている上で困っていること等】意　見居宅介護支援事業所など電話番号担当ケアマネジャー名年月日