フェイスシート （様式１） 作成日：平成 年 月 日 作成機関： ＜現在の状況＞ 性 ふりがな 氏 別 生年月日 年 月 日生 名 電話番号 本 保護者氏名 緊急連絡先 人 住 所 〒 ・ 保 護 主たる困難 者 医療機関 受診時期 診 断 名 療育手帳 氏 （ 名 年 齢 . . 続 柄 交付） 身障手帳 職 業 （ 等 . 備 . 交付） 考 家 族 構 成 保育所、幼稚園、学校、施設名 在 籍 担 当 者 特別支援教育 コーディネーター 状 所在地 〒 電話番号 況 施設入所等 TEL FAX 有 ・ 無 （様式２） ニーズ整理シート ﾌﾘｶﾞﾅ 対象者氏名 所 属 学校等 記 相 談 関係者 入 日 所属機関（学校、施設等）における可能な支援 福祉・医療・相談 機関等からの支援 本人・保護者のニーズ コーディネートの方法 家庭・地域における 支援 （様式３） ＜ 個 別 支 援 マ ッ プ ＞ 平成 ＜福祉＞ 会津児童相談所南会津相談室 ℡ 63-0309 Fax 62-1698 担当： 地域障がい児・者専門相談 ℡ 62-5088 Fax 62-5089 担当： 就 労 就 職 民生委員： 年 月 日 作成 ＜労働＞ 会津若松公共職業安定所南会津出張所 ℡ 62-1101 Fax 63-1056 担当： 会津障害者就業・生活支援センター ℡ 0242-25-2242 Fax 25-2245 担当： 障害者地域生活支援センター(ﾏｶｾｯｾ) ℡ 0242-32-9255 Fax 32-9255 担当： 支 援 ＜保健・医療＞ 南会津保健福祉事務所 ℡ 63-0309 Fax 62-1698 担当： 生 南会津特別支援教育センター （南会津教育事務所内） ℡ 62-5255 Fax 62-5254 担当： 保健師： 高校・大学 活 （ 担当： ）病院 ＜教育＞ （ ℡ 発 中学校 達 支 ＜行政＞ （ ℡ 担当： ）役場 Fax 支 小学校 援 援 幼稚園・保育所 ＜本人・家庭の状況等＞ （ ℡ ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ： 担任： ）教育委員会 Fax ）学校 Fax 個 別 の 支 援 計 画 （様式４） 作成日：平成 年 月 日 主 た る 記 入 者： 保管・管理機関： 現 在 の 願 い 将 来 の 願 い 本 人 保 護 者 支 援 の 目 標 主 な 支 援 の 方 法 長 期 的 視 点 か ら 短 期 的 視 点 か ら 支 援 の 評 価 と 改 善 案 主たる支援機関等 相 談・支 援 の 記 録 （様式４） Ｎｏ． 年 月 氏名 日 相 談 ・ 支 援 の 概 要 と 結 果 場 所 記 入 者
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