スピードハート ギヤオイル「Ｒシリーズ」追加申請専用 ■ ２０１４ スカラシップ 申請書 申請日 年 月 日 □へチェックを入れてください。 ふりがな 氏名 □男性 生年月日 年 月 日生 年齢 歳 性別 □女性 〒 - 住所 TEL （ ） ― FAX （ ） ― 携帯電話 （ ） ― E-mail ＠ 参加カテゴリー 参加車両・型式 □サーキットレース □ジムカーナ □ダートトライアル □その他の競技 車両名 型式 ギヤオイル L 使用オイル名 （L） ※コラボレーションオイルは適用外となりますのでご注意ください。 参戦予定シリーズ クラス・エンジン オイルと同じ クラスのみ 1 クラス 2 クラス ※参戦シリーズを最大 2 までご記入できます。 印 申請者購入店舗名 （認印無い時は無効） 受付期間 2013年1月～12月 エンジンオイル申請日 キューズプランニング ( 有 )201４スカラシップ係 〒483-8336 愛知県江南市前飛保町寺町 43-1 TEL0587-55-1125 FAX0587-55-1126
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