Ａ Ｂ Ｃ ご希望のコースに ○ して下さい → コース コース コース 人 間 ドック申 込 書 西日本プラスチック工業健康保険組合 御中 記 号 番 号 事業所名 ﾌﾘｶﾞﾅ 受診者氏名 年 月 日 年 齢 明 大 昭 生年月日 才 〒 ℡（ 男 ・ 女 ） − 連 絡 先 第１希望 平成 年 月 日 （ ） 第２希望 平成 年 月 日 （ ） 第３希望 平成 年 月 日 （ ） 大阪健康倶楽部 飯島クリニック 淀川キリスト教病院 塩田クリニック ベルクリニック 多根クリニック 南大阪総合健診センター 今川病院健康増進センター 武田病院健診センター ラクト健診センター 京都工場保健会 丸山病院健診センター 兵庫県予防医学協会 春名病院 グランソール奈良 ＫＫＣ滋賀事業部診療所 長浜赤十字病院 滋賀保健研究センター 健診センター キタデ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 受診希望 健診機関 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 社会保険紀南病院 喜多クリニック 宮城県成人病予防協会 福島県保健衛生協会 福島西部病院健診センター 那須中央病院総合検診センター 同友会 春日クリニック 新赤坂クリニック（ ） 日本橋室町クリニック 横浜北幸クリニック 福井県予防医学協会 福井県労働衛生センター 岐阜県産業保健センター 国際セントラルクリニック 淳風会健康管理センター 福岡労働衛生研究所 オプション 備 考 ※仮予約 □あり □なし 西日本プラスチック工業健康保険組合 担当：人間ドック係 ＴＥＬ：06-6531-8791 ＦＡＸ：06-6531-8798
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