お取扱い店舗 [ グリーンハウス本店 ・ fielte ・ 仲町台店 ・ 中川店 ・ 武蔵新城店 ・ 青葉台店 ] 靴メンテナンスカルテ 年 月 日 受付日 年 月 日 納品日 様 ご連絡先 お名前 ご住所 サイズ タグNO. E-MAIL □ レギュラー □ ショートブーツ □ ハーフブーツ □ ロングブーツ □ スポーツシューズ 色 作業メニュー □ 修 理 (有 ・ 無) □ クリーニング (有 ・ 無) □ 色補修 (有 ・ 無) 作 業 希 望 金 額 □ 復元リメイク ( 全体 ・ 部分 ) ¥ □ キズ(スレ)補修 ( 全染め ・ リメイク ) ¥ □ シミの除去 ¥ □ カビの除去 ¥ □ 脱 臭 ¥ □ 起 毛 ¥ □ 靴修理 □ かかと交換 ( 合成ゴム ・ 本革とのコンビ ) ¥ □ ヒール ( 巻替 ・ 交換 ・ カット ) ¥ □ つま先 ( ラバー ・ 本革 ) ¥ □ ハーフソール ( ラバー ・ 本革 ) ¥ □ オールソール ( ラバー ・ 本革 ) ¥ □ 中敷交換 (合成皮革 ・ 本革) 色( ) ¥ □ その他 ( ) ¥ 御見積 □ 問合せ中 □ 確 定 ご入金 □ 済( 年 月 日) □ 未 収 小 計 ¥ 消費税 ¥ 送料(税込) ¥ 合 計 ¥ □キズ(スレ) □汚れ □変色 □はがれ □シミ □日焼け □カビ お預かり状況 片足のみ (右・左・両足) 靴ひも ( 有 ・ 無 ) インソール ( 有 ・ 無 ) シューキーパー ( 有 ・ 無 ) 袋 ・ 箱 ( 有 ・ 無 ) 交換パーツ ( ) その他( ) 使用期間 年 ヶ月 打ち合わせ内容 ※作業には万全を期しておりますが、万が一事故が起こってしまった場合には、保険にて責任補償をさせていただきます。 【 個人情報収集の目的・利用について 】 ご記入戴いた個人情報は、お客様への当社サービスのご案内、商品の発送やご確認のために使用させていた だきますので、是非ともご協力下さい。当社の管理業務の目的以外には使用いたしません。
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