靴メンテナンスカルテ - FC2

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靴メンテナンスカルテ
年 月 日
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□ レギュラー □ ショートブーツ □ ハーフブーツ
□ ロングブーツ □ スポーツシューズ
色
作業メニュー □ 修 理 (有 ・ 無) □ クリーニング (有 ・ 無) □ 色補修 (有 ・ 無)
作 業 希 望
金 額
□ 復元リメイク ( 全体 ・ 部分 )
¥
□ キズ(スレ)補修 ( 全染め ・ リメイク )
¥
□ シミの除去
¥
□ カビの除去
¥
□ 脱 臭
¥
□ 起 毛
¥
□ 靴修理
□ かかと交換 ( 合成ゴム ・ 本革とのコンビ ) ¥
□ ヒール ( 巻替 ・ 交換 ・ カット )
¥
□ つま先 ( ラバー ・ 本革 )
¥
□ ハーフソール ( ラバー ・ 本革 )
¥
□ オールソール ( ラバー ・ 本革 )
¥
□ 中敷交換 (合成皮革 ・ 本革) 色( ) ¥
□ その他 ( ) ¥
御見積
□ 問合せ中
□ 確 定
ご入金
□ 済( 年 月 日) □ 未 収
小 計
¥
消費税
¥
送料(税込) ¥
合 計
¥
□キズ(スレ) □汚れ □変色 □はがれ □シミ □日焼け □カビ
お預かり状況
片足のみ (右・左・両足)
靴ひも ( 有 ・ 無 )
インソール ( 有 ・ 無 )
シューキーパー ( 有 ・ 無 )
袋 ・ 箱 ( 有 ・ 無 )
交換パーツ ( )
その他( )
使用期間 年 ヶ月
打ち合わせ内容
※作業には万全を期しておりますが、万が一事故が起こってしまった場合には、保険にて責任補償をさせていただきます。
【 個人情報収集の目的・利用について 】
ご記入戴いた個人情報は、お客様への当社サービスのご案内、商品の発送やご確認のために使用させていた
だきますので、是非ともご協力下さい。当社の管理業務の目的以外には使用いたしません。