様式第２号（その１） 防火管理資格講習（甲種新規・乙種）受講申込書 兼 受講票 財団法人 日本防火協会 殿 講習会番号 － 講 習 日 月 受 講 番 号 ※ 種 別 甲種 日～ 講習会名 日 ※ FAX送信完了後、暫くして電話で受付 状況を確認、受付完了後に番号を記入 ※どちらか 乙種 を〇で囲む 第 都道 府県 回 区市 町村 生年月日・性別 フリガナ 受 (姓) 講 者 氏 名 (名) 年 昭和 月 本 籍 日 都道 府県 平成 男 女 ※年号､性別､都道府県の別は､いずれかを○で囲む 〒 市区 郡 都道 府県 - 「郵便振替払込請求書兼受領証」､ 「ご利用明細票」 等の 受講者の 現 住 所 名称等 ここに、 電話番号 （ ） FAX番号 （ ） ※携帯電話可 を切り貼って下さい。 会社名・ 店舗名等 建物名・ 施設名等 受 講 〒 者 所在地 の 勤 務 電話番号 先 連絡先 FAX番号 等 市区 郡 都道 府県 - （ ） （ ） 写し （コピー） 受領証、ご利用明細票等のコピーは、 ・払込金額、払込日、取扱金融機関 が鮮明であること ・受講者氏名が記載されていること を確認してください。 受領証、明細表等の原本 は、 「領収証」 になりますので､ 大切に保管 して下さい。 (領収書は発行しておりません) (内線番号) 役職名 申請事務 (所属) ご担当者 (担当者) ※担当窓口が あれば記入 講習事項の一部免除申請欄 下記のとおり講習事項(科目)の一部免除を申請します。 なお、免除科目の講習時間中に、講習会場への入退出は行いません。 ※ATM利用等で、ご利用明細 票が大きく、貼りきれない場合 は、別紙で添付（FAX送信する 場合は２枚続けて送信）して下 さい。 受講者署名(自署) 資 格 消防設備点検資格者 （ 特殊・一種・二種 ） 交付年月日 平成 自衛消防業務講習修了者 （ 新規・追加 ） 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 交付番号 有効期限 平成 交付機関 免除科目 防火管理の意義及び制度 消防設備点検資格者免状(表面)又は自衛消防業務(新規・追加)講習修了証の写し（A4サイズ の用紙にコピーしたもの）を添付してください。なお、防火管理講習の修了日までに免状記 載の有効期限が切れる場合で、再講習受講期限延長承認を受けている場合は、免状と受講期 限延長承認書（正）をA4サイズの用紙１枚にコピーして添付してください。 ※申込書(受領証コピーの貼付等を含む)に不備があると､受付できません 。 下記ホームページ 又は受講案内書 を入手して､内容を確認して下さい。 日本防火協会ホームページ http://www.n-bouka.or.jp/ ご記入いただいた情報は、防火管理講習における修了証、名簿等及び修了者の データベースの作成用として使用し、目的以外には使用いたしません。 写真貼付欄 （ヨコ） （タテ） 2.0㎝×2.5㎝ ～ 2.5㎝×3.0㎝ 無帽・無背景の 正面上三分身像 （全面のりづけ） ※注意事項 ・運転免許証に準じる 画質写真 ・コピーは不可 ・プリントは、写真出 力用紙(厚手)に、印 刷されたものとする ・裏面に氏名を記入 ※協会処理欄 (記入しないで下さい) 受 付 確 認 受講記録 月 日 １日 ２日 □ 記載事項 □ 受講料 □ 写真 □ 科目免除 【特記事項】 様式第２号（その１） 防火管理資格講習（甲種新規・乙種）受講申込書 記入例 財団法人 日本防火協会 殿 １１ － １１１０１ 講習会番号 ５ 講 習 日 フリガナ 月 １０ 甲種 種 別 日 ～ １１ ホ゛ウカ 受 (姓) 講 者 氏 名 受 講 番 号 ※ 日 ※どちらか 講習会名 第 都道 府県 回 (埼玉) １ タロウ 昭和 太郎 平成 年 ５０ 月 ５ 区市 町村 さいたま 生年月日・性別 (名) 防火 ※ FAX送信完了後、暫くして電話で受付 状況を確認、受付完了後に番号を記入 乙種 を〇で囲む 本 籍 日 １５ 神奈川 都道 府県 男 女 ※年号､性別､都道府県の別は､いずれかを○で囲む 〒１ ０ ５ - ０ ０ ０ １ 都道 府県 市区 郡 港 電話番号 FAX番号 会社名・ 店舗名等 建物名・ 施設名等 ０３ ０３ （３５９１ ）７１２１ ※携帯電話可 （３５９１ ）７１３０ ㈱日防 大宮駅前店 大宮駅前ショッピングセンター 店 長 申請事務 (所属) ご担当者 (担当者) 経理課 ○○○○ 写し （コピー） を切り貼って下さい。 受 市区 都道 講 〒 ３ ３ ０ - ０ ８ ５ ３ 埼玉 郡 府県 さいたま 者 所 在地 の 大宮区錦町1-1 勤 務 電話番号 ０４８ （ １２３ ） ４５６７ (内線番号) 先 連絡先 １１９ FAX番号 ０４８ （ １２３ ） ７８９０ 等 役 職名 ここに、 「郵便振替払込請求書兼受領証」､ 「ご利用明細票」 等の 虎ノ門2-9-16-501 受講者の 現 住 所 名 称等 東京 ※担当窓口が あれば記入 講習事項の一部免除申請欄 下記のとおり講習事項(科目)の一部免除を申請します。 なお、免除科目の講習時間中に、講習会場への入退出は行いません。 受領証、ご利用明細票等のコピーは、 ・払込金額、払込日、取扱金融機関 が鮮明であること ・受講者氏名が記載されていること を確認してください。 受領証、明細表等の原本 は、 「領収証」 になりますので､ 大切に保管 して下さい。 (領収書は発行しておりません) ※ATM利用等で、ご利用明細 票が大きく、貼りきれない場合 は、別紙で添付（FAX送信する 場合は２枚続けて送信）して下 さい。 受講者署名(自署) 消防設備点検資格者 自衛消防業務講習修了者 （ 特殊・一種・二種 ） （ 新規・追加 ） 交付年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 資 格 交付番号 有効期限 平成 年 月 日 交付機関 免除科目 防火管理の意義及び制度 消防設備点検資格者免状(表面)又は自衛消防業務(新規・追加)講習修了証の写し（A4サイズの 用紙にコピーしたもの）を添付してください。なお、防火管理講習の修了日までに免状記載の 有効期限が切れる場合で、再講習受講期限延長承認を受けている場合は、免状と受講期限延長 承認書（正）をA4サイズの用紙１枚にコピーして添付してください。 ※申込書(受領証コピーの貼付等を含む)に不備があると､受付できません 。 下記ホームページ 又は受講案内書 を入手して､内容を確認して下さい。 日本防火協会ホームページ http://www.n-bouka.or.jp/ ご記入いただいた情報は、防火管理講習における修了証、名簿等及び修了者の データベースの作成用として使用し、目的以外には使用いたしません。 写真貼付欄 （ヨコ） （タテ） 2.0㎝×2.5㎝ ～ 2.5㎝×3.0㎝ 無帽・無背景の 正面上三分身像 （全面のりづけ） ※注意事項 ・運転免許証に準じる 画質写真 ・コピーは不可 ・プリントは、写真出 力用紙(厚手)に、印 刷されたものとする ・裏面に氏名を記入 ※協会処理欄 (記入しないで下さい) 確 認 受 付 受講記録 月 日 １日 ２日 □ 記載事項 □ 受講料 □ 写真 □ 科目免除 【特記事項】
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