FAX番号：0268-64-5580 西暦 年 月 日 ｿﾙﾍﾞﾝﾄｲﾝｸ用「国土交通大臣不燃材料認定書の写し発行依頼書」 ｿﾙﾍﾞﾝﾄｲﾝｸ用「国土交通大臣不燃材料認定書の写し発行依頼書」 依頼申請者 会社名 住所 ㊞ 担当者名 ㊞ 〒 TEL FAX クライアント様提出 ※クライアントに提出の場合は、後日施工写真を提出して下さい。 会社名 住所 ㊞ 担当者名 ㊞ 〒 TEL 備考 施工物件情報 ※項目サイズに記入できない記述は別紙を添付して下さい。 工事件名 新築 ・ 改築 工事内容 /その他内容 □屋上広告塔,搭屋看板□袖看板□ポールサイン,自立サイン□壁面取り付け看板□欄間看板□パラペット 施工所在地 〒 □その他( ) 施工会社名 施工日 西暦 年 月 日 ～ 西暦 年 月 日 ※設計図書又は施工指示書の添付 施工サイズ 材料証明 ※年月日は西暦で記入願います プリンタ名 □JV3 □JV33 □CJV □JV5 □JV34 シリアル番号 使用材料名 インク □SS21 □HS □EcoHS1 □ES3 □SS2 (※JV3裏面左側,JV33/CJVシリーズはプリンタ正面右角,JV5裏面右側の英数字8桁) □白塩ビGシリーズ(SPC-0706シリーズ) 購入日 西暦 年 月 日 ロットNo.. □白塩ビMシリーズ（SPC-0707シリーズ） 材料購入店 □白塩ビG-Aシリーズ(SPC-0708シリーズ) 購入日 西暦 年 月 日 ロットNo.. □能率白塩ビG(SPC-0709-137N) 材料購入店 （※ロットNo.梱包箱正面ﾗﾍﾞﾙの数字8桁のみ） □UVラミネートG/M(SPC-0714/0715) □不燃ＦＦシートシリーズ（SPC-0682シリーズ） □キャスト塩ビラミネートG-125(SPC-0717-122GC) □不燃バナーシート（SPC-0683-200ＢＮ） □540x1080V (6P/12P/24P) □540x1080N (6P/12P/24P) □540x1080V (6P/12P/24P) 濃 □720x1080N (6P/12P/24P) 使用プロファイル □720x1080V (6P/12P/24P) □720x1440V (8P/16P/32P) □1440x1440V (8P/16P/32P) □720x1080V (6P/12P/24P) 濃 □その他( ) 金属板（アルミニウムを除く） 対応下地材 □金属板 メーカ名 □金属板 鉄鋼 メーカ名 □金属板 冷間圧延鋼板 JIS G3141 メーカ名 □金属板 溶融亜鉛めっき鋼板 JIS G3302 メーカ名 □金属板 冷間圧延ｽﾃﾝﾚｽ鋼板 メーカ名 JIS G4305 (※メーカの材料証明書を添付） 弊社指定アルミ樹脂複合板 区画数 □三菱樹脂(株)製 ALPOLIC／fr AD 購入日 西暦 年 月 日 ロットNo.. □藤田産業(株）製 不燃ソレイタfr 材料購入店 区画 ラベル枚数 不要 必要 ( )枚 （＊不燃認定番号：NM-2604を除くロットNo. 英数字9) 依頼書送付及び （株）ミマキエンジニアリング メディア企画部メディア企画G 菱田 宛 お問い合わせ先 〒389-0512 長野県東御市滋野乙2182-3 FAX:0268-64-5580
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