健康診断事務委託先 株式会社イーウェル 平成 22年度 協和発酵キリン健康保険組合 健康診断 のご案内 予約期間 7月8日（木）∼平成23年1月31日（月） 平成22年7月22日 （木） ∼平成23年3月31日 （木） 平成22年 受診期間 ※上記期間以外での『受診券発行依頼』 『 受診』は出来ません。 健 診 コ ー ス イーウェル 特定健診コース 人間ドック イーウェル 一般健診A1コース オ プ シ ョ ン 検 査 マンモグラフィ 子宮頸部細胞診検査 乳房エコー検査 ピロリ菌検査 胃部内視鏡検査 大腸内視鏡検査 C型肝炎検査 胸部CT検査 頚動脈エコー検査 前立腺がん検査（PSA） ＊ 胃部X線検査→胃部内視鏡検査への変更 ＊ 胃部内視鏡検査→胃部X線検査への変更 ※受診可能な健診コース・オプション検査は対象者によって異なります。 ※健診機関窓口でのお支払いは、自己負担額のみとなります。詳しくは04ページをご覧ください。 ＊人間ドック選択者のみ 健診機関が混雑している場合がありますので、早めのご予約をお勧めします。 協和発酵キリン健康保険組合 KH はじめに 平成20年度から特定健康診査と生活習慣病予防のための指導（特定保健指導）が始まりました。 メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の予防と改善が大きな目的です。 当健康保険組合では、 （株）イーウェルの提携健診機関を活用し、健診の受診機会を広く提供 いたします。つきましては、案内をご確認いただき、ご受診くださいますようお願い申し上げま す。 健康診断は年に一度自分の健康状態をチェックする大切な機会です。 ご自身の健康増進のために、是非ご受診ください。 目 次 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 02 ページ ● メタボリックシンドロームと生活習慣病 ● 代表的なオプション検査のご紹介 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 03 ページ ● ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 04・05 ページ 健診概要／検査項目（自己負担額） ● パソコン・ケータイ限定企画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 06 ページ ● 手続の方法／電話予約ガイド ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 07 ページ ● 受診までの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 08 ページ ○ パソコンを利用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 08・09ページ ○ ケータイを利用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10・11ページ ○ FAXを利用 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 12・13ページ ● 変更・キャンセルについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 ページ ● 受診に際しての注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ページ ● よくあるお問い合わせ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16・17 ページ ● 申込書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18 ページ ○ 受診券発行依頼書の記入例／受診券発行依頼書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18 ページ∼ ○ 変更キャンセル依頼書の記入例／変更キャンセル依頼書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20 ページ∼ 01 メタボリックシンドロームと生活習慣病 メタボリックシンドロームとは 内臓脂肪型肥満と高血糖・脂質異常（高脂血） ・高血圧が重なった状態を「メタボリック シンドローム」といいます。内臓脂肪型肥満に起因する糖尿病、脂質異常症（高脂血症）、 高血圧症を予防するために、更にはこれらの病気が脳梗塞、心筋梗塞、人工透析を必要と する糖尿病性腎症など重大な事態に進展することを予防するために、メタボリックシンド ロームという概念が導入されました。このメタボリックシンドロームに着目し、特定健診と 特定保健指導により、生活習慣病の予防につなげていく取組みが重要となっております。 原 因 主 な 不健康な生活習慣（食生活/運動不足/喫煙 など） 食事量と運動量のバランスがくずれ ると摂取エネルギー超過になり、内 内臓脂肪の蓄積 ＝ 内臓脂肪型肥満 体に悪い影響を与える 物質の分泌が増えます 臓脂肪の蓄積があるだけで複数の 生活習慣病になりやすくなります！ ！ 内臓脂肪型肥満と高血糖・脂質 異常（高脂血） ・高血圧が重なっ 代謝の異常 た 状 態 を「メタボリックシンド ローム」といいます。 高血糖 脂質異常 （高脂血） それぞれの症状は軽くてもこれらを 高血圧 こ う し た 状 態 が つ づ く と … 併せもつことで、動脈硬化性疾患を 引き起こしやすい状態になります。 動脈硬化 片マヒ 言語障害 失認・失行 など 心筋梗塞 突然死 糖尿病 合併症 人工透析 失明 壊疽（えそ） など 心 疾 患の発 症 危 険 度︵ 倍 ︶ 脳卒中 危険因子が重なるほど、 心疾患を発症する危険が増大！ ！ 40 30 20 10 0 0 1 2 3-4 危険因子の保有数 生活習慣病予防のために健康診断を受診しましょう！ ！ 02 代表的なオプション検査のご紹介 子宮頸部細胞診検査 子宮頸がんを発見するための検査です。初期症状があまりないため早期発見 が難しいといわれており、放っておくと進行し手遅れになりかねません。健診 子宮が 早期発 などで行う定期的な細胞診検査は、がん予防の最善の一手です。 マンモグラフィ 乳がんを発見するための検査です。触診での発見が難しい小さな腫瘍が見つかる ことがあります。微小石灰化の早期発見や良性なものか否かの診断に有効です。 乳房エコー検査 乳がんを発見するための検査です。触 診 で の 発 見が難しい、表 面 の 組 織 や乳管の変化、のう胞などのしこりの発見に適した検査で、また妊娠中の 血液を採取しPSAの濃度から疾患の認識をします。自覚症状のない前立 腺がんは骨やリンパ節に転移しやすいですが、他のがんと比べPSAという 敏感な目印があるため前立腺がんの早期発見に有効な検査といえます。 見 乳 がん 早期発 見 乳 がん 早期発 方でも安心して受けることが可能です。 前立腺がん検査（PSA） ん 前立腺 見 がん 早期発 見 03 健診概要 平成 22 年 7 月8日 （木） ∼平成 23 年1 月31日 （月） 1 予約期間 2 受診期間 3 受診資格 受診日に健康保険組合に加入していること ※年齢は平成23年3月31日時点にて算出 4 健診コース ・イーウェル特定健診コース ・イーウェル一般健診A1コース ・人間ドック ※各種オプションも追加検査できます。 5 自己負担額 下記参照 健診コース名称 ※お申込日より２週間以上先の日程で予約してください。予約期間外での受診券発行依頼は出来ません。 平成 22 年 7 月22日 （木） ∼平成 23 年3 月31日 （木） ※受診期間外での受診は出来ません。 対象者 年齢 自己負担金額 加入区分 コース オプション 健保補助上限金額 被保険者 30歳∼39歳 被扶養者 任意継続者 オプション総額に対して 1,200円 ※ 42,900円 イーウェル特定健診コース 被保険者 40歳以上 被扶養者 任意継続者 オプション総額に対して なし ※ 50,000円 被保険者 30歳∼39歳 被扶養者 任意継続者 2,300円 ※ 各オプション検査に対して15％ （100円未満四捨五入） オプション総額に対して 37,300円 イーウェル一般健診A1コース オプション項目については、 被保険者 次ページをご確認ください。 40歳以上 被扶養者 任意継続者 1,000円 ※ オプション総額に対して 44,300円 被保険者 30歳∼39歳 被扶養者 任意継続者 コース金額に対して15％ コース・オプションの （100円未満四捨五入） 総額に対して50,000円 人間ドック 被保険者 40歳以上 被扶養者 コース金額に対して12％ コース・オプションの 任意継続者 （100円未満四捨五入） 総額に対して58,300円 ※コース金額より健保補助額を引いた金額が上記自己負担金額となっています 04 検査項目 健診コース ※検査項目は健診機関によって異なる場合がございますので、詳細については、直接健診機関にお問い合わせください。 受診対象者 一般被保険者・任意継続被保険者・一般被扶養者・任意継続被扶養者 年齢 （平成23年3月31日時点での年齢） 検査項目／健診コース名称 診察 問診 理学所見 身体測定等 胸部検査 聴力 尿検査 血液一般 血液検査 脂質 生化学検査 肝機能 腎機能 血糖 感染症 心電図検査 眼検査 便潜血検査 胃部検査 超音波 肺機能検査 問診票（特定健診必須4項目含む） 既往歴 自覚症状 他覚症状 身長 体重 ＢＭＩ 腹囲 血圧 視力 胸部Ｘ線検査（直接） 喀痰検査 オージオメーター（1000/4000） 尿糖（ＵＳ） 尿蛋白 尿潜血 ウロビリノーゲン 尿沈渣 尿比重 赤血球（ＲＢＣ） 血色素（Ｈｂ） ヘマトクリット（Ｈｔ） 血小板数（ＰＬＴ／ＰＬ） 赤血球色素量（ＭＣＨ） 赤血球色素濃度（ＭＣＨＣ） 赤血球容積（ＭＣＶ） 白血球（ＷＢＣ） 総コレステロール（T-Cho） 中性脂肪（ＴＧ） HDL-cho LDL-cho ＧＯＴ（ＡＳＴ） ＧＰＴ（ＡＬＴ） γ-GTP （ＧＧＴ） アルブミン 総蛋白（ＴＰ） 尿酸（ＵＡ） 尿素窒素（ＢＵＮ） 血清クレアチ二ン（ＣＲＥ） 空腹時血糖（ＢＳ） グリコヘモグロビンA1c （ＨｂA１c） ＣＲＰ １２誘導 眼底検査（片眼以上） 眼圧検査 ２回法 胃部Ｘ線検査（直接） 胃部内視鏡検査 腹部エコー検査 肺機能検査 30歳以上 イーウェル 特定健診コース ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● イーウェル 一般健診Ａ１コース ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 医師の指示による ● ● ● ● ● 医師の指示による 医師の指示による 医師の指示による ● ● ● ● ● ● ● どちらか一つ以上 医師の指示による 医師の指示による ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 医師の指示による ● 人間ドック 基本検査項目 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ どちらか一方 ○ ○ 『 ● 』 …必須の検査項目 『 ○ 』 …検査項目 ※一部健診機関により異なる場合あり 『 医師の指示による 』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目 オプション検査 受診対象者 一般被保険者・任意継続被保険者・一般被扶養者・任意継続被扶養者 年齢 （平成23年3月31日時点での年齢） 検査項目／健診コース名称 婦人科 消化器 肝炎 その他 肺 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 乳房エコー検査 胃部内視鏡検査 胃部Ｘ線検査→胃部内視鏡検査への変更 胃部内視鏡検査→胃部Ｘ線検査への変更 ピロリ菌検査 大腸内視鏡検査 Ｃ型肝炎検査 頚動脈エコー検査 前立腺がん検査（ＰＳＡ） 胸部ＣＴ検査 30歳以上 イーウェル 特定健診コース ○女性のみ ○女性のみ ○女性のみ ○ イーウェル 一般健診Ａ１コース ○女性のみ ○女性のみ ○女性のみ ○ ○ ○ ○ ○ ○男性のみ ○ ○ ○ ○ ○ ○男性のみ ○ 人間ドック ○女性のみ ○女性のみ ○女性のみ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○男性のみ ○ 『 ○ 』…選択可能項目 05 パソコン・ケータイ限定企画 パソコン・ケータイでカンタン操作！ 予約後 簡単 アンケートで素敵なプレゼント 行！ 作で受診券発 操 ン タ ン カ できる！ ータイの パソコンとケ 答えてプレゼント応募も アンケートに て イを使っ タ ー ケ ・ パソコン 優しい活動 環境に 緑の募金 婦人科予約 健診予約 下記の応募対象の人数に対して 1人10円を緑の募金として、 （株）イーウェルより寄与します。 下記の応募対象の方から 下記の応募対象の方から 抽選で50名様に 抽選で100名様に 素敵なプレゼントが当たります。 素敵なプレゼントが当たります。 応募期間 応募期間 2010年7月8日（木） ▼ 2010年8月31日（火） 2010年7月8日（木） ▼ 2010年11月30日（火） 応募対象 応募対象 期間中に以下の条件を全て 満たした方が対象となります。 期間中に以下の条件を全て 満たした方が対象となります。 ※「緑の募金」の寄与行為は （株）イーウェルが行うものであり、 個人の「所得控除」対象では ありません。 応募期間 2010年7月8日（木） ▼ 2010年11月30日（火） 応募対象 期間中に以下の条件を全て 満たした方が対象となります。 健診機関へ『 マンモグラフィ』もし くは『 乳房エコー検査 』の「健診予 約」をされた方 健診機関への 「健診予約」をされた方 パソコン・ケータイから（株）イー ウェルへ「受診券発行依頼」をして いただいた方 「アンケート」に回答された方 パソコン・ケータイから（株）イー ウェルへ「受診券発行依頼」をして いただいた方 健診機関へ「健診予約」をされた方 パソコン・ケータイから（ 株）イー ウェルへ「受診券発行依頼」をして いただいた方 「アンケート」に回答された方 上記のパソコン・ケータイ限定企画の詳細につきましては、以下のURLにてご確認ください。 詳細内容 当選発表・ 賞品の発送 パソコンURL https://www.kenkobox.jp QRコードから簡単アクセス ケータイURL https://kbmb.jp/campaign/kh/ ※QRコードは （株） デンソーウェーブの登録商標です 応募締切後、抽選にて当選者を決定いたします。 当選者は賞品の発送をもって発表とかえさせていただきます。 ●ご応募はパソコンかケータイのみとなります。 （電話・FAX等でのご応募は受け付けておりません） 注意事項 ● 本企画の内容および賞品は予告無く変更する場合があります。 ● 応募受付の確認、 抽選結果に関するお問い合わせにはお答えいたしかねます。予めご了承ください。 ● 賞品の返品・交換・返金には応じかねます。 （配送時の破損等の場合を除く） 個人情報の 取扱い 06 応募に際しご記入いただきました個人情報につきましては抽選および賞品発送を 目的として利用し、それ以外の目的での利用はいたしません。また、第三者への提供はございません。 手続きの方法／電話予約ガイド ◆手続きの方法◆ （株）イーウェルヘの受診券発行依頼は、以下のいずれかの方法で 手続きを行ってください。 パソコン ケータイ ＦA X 詳しい手順については 08ページを参照ください 詳しい手順については 10ページを参照ください 詳しい手順については 12ページを参照ください ◆ 電 話 予 約ガイド◆ 健診機関へご連絡する際には、以下の手順に沿って受診日および 健診コース・オプション検査を予約いただくとスムーズです。 1 希望の健診機関へ電話をする。 2 所属団体名・代行機関名を伝える。 3 健診機関 ご 自 身 はい、○○病院です。 健康診断の予約をお願いします。 健診機関 ご 自 身 お名前をどうぞ。 ●●健保の△△です。代行機関は（株）イーウェルです。 受診希望の健診コース・オプション検査を伝える。 健診機関 ご 自 身 4 受診希望日を伝える。 健診機関 ご 自 身 5 健診コースはお決まりですか？ 健診コースは「イーウェル○○コース」、 オプション検査は「△△」をお願いします。 ご希望の受診日はお決まりですか？ ○○月△△日でお願いします。 住所・連絡先を伝える。 健診機関 ご 自 身 後日検体容器などを送付するので住所と連絡先を教えてください。 住所は「○○県△△市∼」です。 連絡先は「XXX - XXXX-XXXX」です。 07 受診までの流れ パソコンを利用 初回ログインして会員登録を行う １ 次のURLにアクセスしてください https://www.kenkobox.jp/ 2 ログイン画面で会員番号・パスワードを入力してログインしてください。 ※ログインは7月8日 ① AM10：00より可能となります。 7048 『保険証記号』 ＆ 『保険証番号』 ＆ 『続柄番号』 会員番号 ② ※続柄番号は下記「続柄番号一覧表」をご確認ください。 （例： 『保険証記号【300】+保険証番号【1000】続柄【妻】）→300100020 パスワード ③ ※初期状態は仮パスワードとして西暦の生年月日が 設定されています。 西暦年月日（例：1960年1月1日）→19600101 STEP 01 ログイン画面 1 2 3 続柄番号一覧表 番 号 続 柄 番 号 続 柄 番 号 続 柄 番 号 続 柄 00 11 12 13 14 15 16 20 21 22 23 31 本人 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 次男 45 46 47 48 49 51 52 53 54 55 56 57 五女 58 62 63 64 65 66 67 68 74 79 84 89 甥 父 母 祖父 祖母 曾祖父 曾祖母 妻 夫 内縁の妻 内縁の夫 長男 三男 四男 五男 六男 七男 八男 九男 長女 次女 三女 四女 六女 七女 八女 九女 孫 弟 兄 義弟 義兄 義父 義祖父 妹 姉 義妹 義姉 義母 義祖母 姪 叔父 子供の夫 叔母 子供の妻 3 ログイン後、必要な項目を入力して仮登録を行ってください。 （株）イーウェルから本登録のURLを記載したメールが届きます。 4 仮登録完了後、 5 メール到着後、24時間以内に記載されているURLをクリックしてください。 ※24時間を過ぎると初期状態に戻りますので、STEP01③から再度行ってください。 6 仮登録時にご自身で設定されたパスワードでログインし本登録をしてください。 ▼ 受診する健診コース・オプション検査を選ぶ 受診する健診機関を探す 電話予約ガイドを作る 1 トップページのメニューから「健診コース 健診機関選択」を選択してください。 ション検査など各種条件を設定して 2 受診希望の健診コースを選択し、受診希望のオプション検査など各種条件を設定して く 検索ボタンをクリックしてください。 STEP 02 機関が表示されるので希望の の健診機関を を選択してください。 3 条件に合致する健診機関が表示されるので希望の健診機関を選択してください。 予約をスムーズに行うため、 ズに行う うため、電話予約ガイドを作成してください。 電話予約ガイドを作成 電話 成してくださ さい。 4 予約をスム トップページ 08 検索条件設定 定 検索結果 受診までの流れ パソコンを利用 健診機関へ予約する STEP 03 健診機関へは「電話予約ガイド」 （07ページ参照）に沿って受診日および 健診コース・オプション検査を予約してください。 ※必ず受診期間内で予約してください。 ※受診日はご予約日より2週間以上先の日程で電話予約してください。 （株）イーウェルへパソコンで「受診券発行依頼」を行う トップページのメニューから 1 パソコンで会員番号・パスワードを入力してログインし、 「受診券発行依頼」を選択してください。 2 健診機関へ予約した内容やご自身の情報を入力してください。 STEP 04 3 入力内容に誤りがないことを確認し、受診券発行依頼を行ってください。 ※必ず予約成立後3日以内に受診券発行依頼を行ってください。 ※健診機関への電話予約だけでは受診できません。 トップページ 予約内容入力 力 個人情報入力 1週間 （株）イーウ イーウェルから ウェルか から「受診 「受診券」 診券」を を受け取る 受け取る STEP 05 券発行依頼」を行って を行ってから から約１ 約１週間 １週間で（株） （株 株）イーウ イーウェルからメールが届きます。 ウェルからメールが届 1 「受診券発行依頼」 に記載されているURLをクリ RLをクリ リ クし 受診券ファイルを開いてください。 受診券フ 診券 イルを開 イ くださ 2 メールに記載されているURLをクリックし、 3 受診券の内容を確認して印刷してください。 STEP 06 健診機関から検体容器などを受け取る 健診機関によっては検体容器や案内等が届く場合があります。 届いた場合には、健診機関の指示に従って受診の準備をしてください。 ※検体容器の有無や未着の場合のご確認は、健診機関へお問合せください。 STEP 07 （株）イーウェルより「お知らせメール」が届く 受診券発行依頼時に設定いただきましたメールアドレスにお知らせメールが届きます。 ※「お知らせメール」とは受診日直前に受診日時をお知らせするメールです。 受診する STEP 08 約1ヵ月後 STEP 09 受診当日、以下のものを必ず持参した上で受診してください。 □ 受診券 □ 健康保険証 □ 検体容器 ※健診機関から届いた場合 □ 自己負担金額 ※自己負担金額が発生する場合 ※受診券を忘れた場合、健診費用が全額自己負担になる場合があります。 ※受診日に加入資格を喪失している場合は受診出来ません。 受 診 券 健診機関から健診結果を受け取る 受診後、健診機関から健診結果が届きます。 ※到着時期は健診機関により異なります。 （目安としては受診日より約１ヶ月後となります。） 09 受診までの流れ ケータイを利用 健診コース・オプション検査を確認する 受診する健診機関を探す STEP 01 1 健診コース、オプション検査の確認をしてください。 04ページ参照 2 受診希望の健診コースとオプション検査など選択してください。 3 健診機関リストよりご希望の 健診機関を選択してください。 また健診機関リストの見方もご確認ください。 健診機関へ予約する STEP 02 健診機関へは「電話予約ガイド」 （07ページ参照）に沿って受診日および 健診コース・オプション検査を予約してください。 ※必ず受診期間内で予約してください。 ※受診日はご予約日より2週間以上先の日程で電話予約してください。 健診機関への予約をスムーズに行うため、07ページ「◆電話予約ガイド◆」をぜひご 活用ください。 ケータイで受診券発行依頼を行う 1 携帯電話よりQRコードを読込みまたはURLを直接入力してください。 2 トップページより注意事項を確認の上、 空メールの送信を行ってください。 3 （株）イーウェルより利用登録メールが届きますので https://kbmb.jp 記載されているURLよりアクセスしてください。 STEP 03 KENKOBOX KENKOBOX ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 受診券発行依頼 受診券発行依頼 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 受診券発行依頼は健診機関 の予約が完了していないと 手続きが行えません。 □健診機関に直接電話して 予約を行った □予約した健診内容が手元 にある 受診券発行依頼を継続する 為に空メールを送信してく ださい。 ※ドメイン受信指定を設定 している方は以下のドメ インを許可リストに追加 ください。 @kbmb.jp 次へ 空メール送信 KENKO BOX ケータイ このメールは、お申込みいた だいたメールアドレスが正し いか確認するために送信さ せていただいております。引 き続き、以下のサイトから手 続きを行ってください。 http://xxxxxxxx/?mail [email protected] ※実際の画面と異なる場合がございます。 「生年月日（半角数字）」を入力してください。 4 ご本人確認を行うため「カナ氏名（全角）」 5 健 診 機 関リストに記 載 の 健 診 機 関コードおよび 地 域名から予約した健診機 関を検索し、選択してくだ さい。 KENKOBOX KENKOBOX 受診券発行依頼 受診券発行依頼 ご本人様の情報を入力して ください。 健診機関の検索 ■地域名・健診機関コード ■カナ氏名 （全角） KENKOBOX 受診券発行依頼 検索結果 ■イーウェル病院付属クリニック 東京都千代田区二番町… ■イーウェル病院付属クリニック イーウェルハナコ 東京都千代田区二番町… ■生年月日 （半角数字） 19700129 次へ 検索 前の10件 次の10件［↑］ ※実際の画面と異なる場合がございます。 10 続く 受診までの流れ ケータイを利用 6 健診機関へ予約した健診コース/ KENKOBOX ■受診日 受診券発行依頼 オプション検査/受診日時を入力してください。 イーウェル病院付属クリニック ■受診時間 ○午前 ○午後 時 ■ 健診コース ○イーウェル 特定健診 ○イーウェル 一般健診A1 ■ 健診コース □子宮頸部細胞診 □マンモグラフィ □乳房エコー □便潜血 7 ご本人の情報および問診を 選択・入力してください。 STEP 03 8 入力内容の確認を行い、 受診券発行依頼を してください。 （株）イーウェルより 受付完了メールが届きます。 ※必ず予約成立後 3日以内に受診券発行依 頼を行ってください。 ※健診機関への電話予約だけでは受診でき ません。 ■連絡可能な電話番号 受診券発行依頼 イーウェル病院付属クリニック 9 受診券発行依頼完了後、 1週間 KENKOBOX ■連絡可能な時間帯 ■住所 ※郵便番号 ※複数選択可 □いつでも可 □午前 （10：00∼12：00） □午後 （12：00∼15：00） ※都道府県 分∼ 次へ ■問診票 血圧を下げる薬を… ○はい ○いいえ インスリン注射または… ○はい ○いいえ コレステロールを下げる薬を… ○はい ○いいえ □夕方 （15：00∼18：00） ※都道府県以降 次へ ※実際の画面と異なる場合がございます。 （株）イーウェルから「手続き完了メール」を受け取る STEP 04 受診券発行依頼を行ってから約１週間で（株）イーウェルより 「手続き完了メール」が届きます。予約内容に誤りがないか確認をして ください。 ※ケータイで受診券発行依頼を行った場合、受診券は発行されません。 このメールは変更キャンセルを行う際に必要と なります。受診が終わるまで大切に保存してください。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ KENKO BOX ケータイ 手続き完了のお知らせ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ このメールは大切に保管し ていただき、受診当日に… ■予約番号 XXXXXX ■健診機関名 イーウェル病院付属クリニック ■… ※実際の画面と異なる場合がございます。 STEP 05 STEP 06 健診機関から検体容器などを受け取る 健診機関によっては検体容器や案内等が届く場合があります。 届いた場合には、健診機関の指示に従って受診の準備をしてください。 （株）イーウェルから「お知らせメール」が届く 受診日の3日前に（株）イーウェルより「お知らせメール」が届きます。 ※「お知らせメール」とは受診日直前に受診日時をお知らせするメールです。 受診する STEP 07 受診当日、以下のものを必ず持参した上で受診してください。 □ 健康保険証 □ 検体容器 ※健診機関から届いた場合 □ 自己負担金額 ※自己負担金額が発生する場合 ※健診機関の窓口で手続き完了メールに記載の予約番号を必ずお伝えください。 約1ヵ月後 STEP 08 ※受診日に加入資格を喪失している場合は受診出来ません。 健診機関から健診結果を受け取る 受診後、健診機関から健診結果が届きます。 ※到着時期は健診機関により異なります。 （目安としては受診日より約１ヶ月後となります。） 11 受診までの流れ FAXを利用 健診コース・オプション検査を確認する 受診する健診機関を探す STEP 01 1 受診できるコース、オプション検査の確認をしてください。 04ページ参照 2 受診希望の健診コースとオプション検査など選択してください。 3 健診機関リストよりご希望の健診機関を 選択してください。 また健診機関リストの見方もご確認ください。 健診機関へ予約する STEP 02 健診機関へは「電話予約ガイド」 （07ページ参照）に沿って、受診日および健診コース・オ プション検査を予約してください。 ※必ず受診期間内で予約してください。 ※受診日はご予約日より2週間以上先の日程で電話予約してください。 （株）イーウェルへFAXで「受診券発行依頼」を行う 1 ※『受診券発行依頼書の記入例』をご参考ください。 STEP 03 「受診券発行依頼書」の必要事項を全て記入してください。 2 「受診券発行依頼書」をFAXで （株）イーウェルへ送付してください。 ※必ず予約成立後3日以内に受診券発行依頼を行ってください。 ※健診機関への電話予約だけでは健保組合の補助を受けることができません。 続く 12 18ページ参照 受診までの流れ FAXを利用 2週間 （株）イーウェルから「受診券」を受け取る STEP 04 STEP 05 受診券発行依頼を行ってから約2週間 で（株）イーウェルから「受診券」が届きます。 ※「受診券発行依頼書」にFAX番号をご記入いただいている場合はFAXにて「受診券」を発行いたします。 FAX番号がない場合には郵送にて「受診券」を発行いたします。 （郵送の場合、郵送事情により到着が若干遅れる可能性があります） 健診機関から検体容器などを受け取る 健診機関によっては検体容器や案内等が届く場合があります。 届いた場合には、健診機関の指示に従って受診の準備をしてください。 受診する STEP 06 受診当日、以下のものを必ず持参した上で受診してください。 □ 受診券 □ 健康保険証 □ 検体容器 ※健診機関から届いた場合 □ 自己負担金額 ※自己負担金額が発生する場合 ※受診券を忘れた場合、健診費用が全額自己負担になる場合があります。 ※受診日に加入資格を喪失している場合は受診出来ません。 受 診 券 約1ヵ月 STEP 07 健診機関から健診結果を受け取る 受診後、健診機関から健診結果が届きます。 ※到着時期は健診機関により異なります。 （目安としては受診日より約１ヶ月後となります。） 13 変更・キャンセルについて 健診機関へ変更・キャンセルの連絡を行う STEP 01 □ 予約した健診機関で受診内容の「変更」 「キャンセル」をする場合 健診機関へご自身で電話し、変更内容（受診日/健診コース/オプション検査）および 受診のキャンセルをする旨をお伝えください。 □ 健診機関を変更する場合 ①既に予約している健診機関へご自身で直接電話し、受診キャンセルする旨をお伝えください。 ②新たにご希望の健診機関の予約を行ってください。 ※受診の1週間前までにご連絡ください。 （株）イーウェルへ変更・キャンセルの内容を伝える 健診機関との調整後、以下のいずれかの方法で（株）イーウェルに変更・ キャンセルした旨を連絡してください。 パソコンで 行う場合 FAXで 行う場合 ケータイで 行う場合 STEP 02 パソコンへアクセスし会員 番号・パスワードを入力し てログインする 手 続き完 了メー ルに記 載 の「変更」もしくは「キャン セル」のURLを選ぶ 「変更キャンセル依頼書」 に必要事項を記入する 所 定 の 手 続 きを 行 い「 変 更」もしくは「キャンセル」 をする 所 定 の 手 続 きを 行 い「 変 更」もしくは「キャンセル」 をする （株）イーウェルへFAXで 送付する 20ページ参照 注意事項 ◦変更/キャンセルを行った場合、すみやかに（遅くとも受診の1週間前まで） （株）イーウェルへ ご連絡ください。 ◦連絡がない場合、追加料金やキャンセル料が発生する場合がございます。 STEP 03 「受付完了メール」を 受け取る 「受付完了メール」を 受け取る 「受診券発行完了メール」 を受け取る 「変更手続き完了メール」を 受け取る キャンセルの場合、メールは送信されません 受診券【再発行】を 受け取る 受診券【再発行】を 受け取る ケータイで手続きをした場 合、 『受診券』は発行されま せん。 キャンセルの場合、 『受診券』は発行されません 14 受診に際しての注意事項 1 受診当日の持ち物について 受診当日は以下のものを必ずご持参ください。 ◎受診券 お忘れになると補助が受けられなくなり全額自己負担になる場合があります。 ※ケータイで手続をされた方には「受診券」は発行されません。 健診機関の窓口で「手続き完了メール」に記載の予約番号を必ずお伝えください。 ◎健康保険証 窓口で保険証の確認をする場合があります。また検査内容によっては保険診療が発生するこ とがありますので、忘れずお持ちください。 ◎検体容器等 事前に健診機関より届きましたら忘れずにお持ちください。 ◎自己負担金額 受診券に記載された自己負担金額をご準備ください。 2 受診当日の変更・キャンセルについて 受診当日のコース・オプション検査の変更は原則お受けできません。 万一変更、キャンセルを行う際は、以下の点にご注意ください。 3 受診予定の検査項目を キャンセルした場合 キャンセル料として全額お支払いただく場合がございます。 体調不良などにより 受診をキャンセルした場合 必ず健診機関とイーウェルへ直接ご連絡ください。 ご連絡がない場合、健診機関によってはキャンセル料が発生する場合が ございます。 受診における注意事項 各健診機関より、受診時の注意事項などを受け取った場合は必ず指示に従って受診 してください。 特に指示がない場合は、下記事項を目安として受診の準備をお願いいたします。 ● 受診が午前の場合、 朝食はお控えください。 ● 受診が午後の場合、 昼食はお控えください。 ● 受診当日の水分摂取は水・お茶のみ可です。 ● 受診前日の飲酒はお控えください。 ● 薬の服用がある場合は、 原則として服用を控えてください。 治療中の方は、主治医の指示に従って受診してください。 ※詳細は、健診機関にお問合せください。 15 よくあるお問い合わせ① 受診内容について Q 健診コース内で受診したくない検査項目があります。 その項目だけ受診しなくてもいいでしょうか？ A 所属団体で実施が義務化されている特定健診項目が 含まれますので、必ず全項目受診してください。健保 組合で費用の負担ができない場合もございます。 Q 受診日当日にオプションを追加した場合、 どうなりますか？ A 所属団体の補助対象のオプションの場合でも、全額自 己負担になります。 Q 指定健診コース以外のオプションを受診したいので すが、可能でしょうか？ A 可能です。ただし、所属団体の補助ルール以外のオプ ションの場合は全額自己負担となります。その場合「受 診券」には、オプション項目と金額は記載はされません ので、予約時に料金を健診機関にお尋ねください。 Q 自己負担金額はいくらですか？ A 健診機関に確認のうえ、所属団体のルールに従い計算し てください。受診券発行依頼をされた際には「受診券」に 自己負担金額が記載されますのでご確認いただけます。 ケータイで手続きをされた場合は「手続き完了メール」 をご確認ください。 Q 健診機関に電話をして予約を取りました。 この後はどうしたらいいでしょうか？ 申込について Q ＦＡＸがエラーになって送れないのですがどうしたら いいでしょうか？ A ご利用の電話回線の環境によって、 ＦＡＸの送信が出 来ない場合もございます。 その際は［03-5249-3163］までFAXをお送りください。 A パソコン・ケータイから受診券発行手続きを行ってい ただくか、 「受診券発行依頼書」に必要事項を記入の 上イーウェルまでお送りください。お電話での受付は 行っておりませんのであらかじめご了承ください。 Q 健診機関への電話予約から3日以上経ってしまって も、受診券発行依頼は可能でしょうか？ Q 受診希望の健診機関がリストにないのですがどうし たらいいでしょうか？ A 健診機関より検体容器が間に合わない可能性がござ います。必ず予約後、3日以内に受診券発行依頼をし てください。 A リストに記載のある健診機関からお選びください。 またご利用可能な健診機関が追加された場合、パソコ ン・ケータイ上でお知らせしておりますので、そちら もご確認ください。 その他 16 Q 精密検査（二次検査）も補助対象になりますか？ A 精密検査（二次検査）を受診される場合は、保険診療（3割自 己負担）に該当する場合を除き、全額自己負担となります。 健診機関にご確認の上、直接健診機関にお申込ください。 Q 健診結果は、どのくらいで届きますか？ A 健診機関により対応が異なりますが、おおよそ1ヶ月 です。受診後1ヶ月以上経過しても届かない場合は健 診機関にお問合せください。 よくあるお問い合わせ② パソコンについて Q 初回ログインメールが届かないのですがどうしたら いいでしょうか？ Q パソコンへのログインＩＤが分からなくなってしまった のですが、どうしたらいいでしょうか？ A 迷惑フォルダの設定をされている場合は、迷惑フォル ダ内もご確認ください。 A 08ページに記載しておりますのでご確認ください。 Q 初回ログイン時にメールアドレスを間違えてしまった のですが、どうしたらいいでしょうか？ Q パソコン申込をし「受診券発行完了メール」が到着し たのですが、その後受診券が届きません。 どうしたらいいのでしょうか？ A 初回ログインメールは24時間で無効になります。 24時間以上経つと再度初回ログインが出来ますので 改めて正しいメールアドレスを入力し設定してくださ い。パスワードは初回ログイン時に設定したものに変 わっておりますのでご注意ください。 A 受診券は09ページのSTEP05でご案内のとおり「受診券 発行完了メール」に記載されたURLへ接続してダウン ロード、印刷していただく必要があります。ＰＤＦが開かな い等により印刷が出来ない場合はお電話で送付依頼をし てください。 ＦＡＸまたは郵送でお送りいたします。 Q 家族の分も申し込みたいのですがその場合はどのよ うにしたらいいでしょうか？ Q ページの有効期限切れのエラーが出るのですがどう したらいいのでしょうか？ A 受診されるご本人様のＩＤで再度ログインしなおした 上でお手続きください。 A ログイン後、操作しない状況が20分以上続くと、セ キュリティの設定によりその後の操作が無効となりま す。再度ログインをお願いします。 Q ケータイで申し込みをしたのですが受診券が届きま せん。どうしたらいいでしょうか？ A ケータイの場合、受診券の送付はございません。 「手 続き完了メール」が届きますので記載されている予 約番号を健診機関の窓口にお伝えいただくことで受 診出来ます。 Q ケータイのメールアドレスが変わってしまい、変更・ キャンセルが出来なくなってしまいました。どうした らいいでしょうか？ A メールアドレスの変更手続きを行う必要があります。 枠内のQRコードを読み込んで、空メールを送信し、返 信メールの指示に従ってください。QRコー ドが読み込めない場合は、[email protected] へ空メールを送信してください。 ケータイについて Q 健診申込を継続するために空メールを送ったのです が、利用登録メールが届きません。 どうしたらいいでしょうか？ A ドメイン指定受信を設定されている方は@kbmb.jpを 受信許可リストに登録して操作をやり直してください。 Q 変更・キャンセルをしたいのですが、 「手続き完了メール」 を無くしてしまいました。どうしたらいいでしょうか？ A 「手続き完了メール」を再取得する必要があります。枠 内のQRコードを読み込んで、空メールを送信し、返信 メールの指示に従ってください。QRコード が読み込めない場合は、[email protected]へ空 メールを送信してください。 17 受診券 〈FAXの場合にご記入ください〉 受診券発行依頼書の記入例 健診機関との予約が成立しましたら、3日以内に《受診券発行依頼書》をご記入いただき、 イーウェルへFAXにてお申込ください。受診の際に受診券が必要になりますので、忘れず に受診券発行依頼を行ってください。 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。なお、記載ミスに はくれぐれもご注意ください。記載ミスに伴う誤送付などにつきましては、イーウェルは責任を負いかねます。 全ての項目に 記入漏れが無いか 必ずご確認ください。 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 閉じる ※記入誤りの際は、訂正する文字を二重線で消しその下に修正内容をご記入ください。 3日以内に 予約から 記入例 受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 イーウェルまでFAXにてお申 2010年度 込ください。 下記太枠内全項目に漏れなくご記入の上、予約成立後3日以内にイーウェルまでＦＡＸしてください。記入漏れが ございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 88011 ※数字は右詰めでご記入ください。 健診機関リストをご 参照の上、ご予約さ れた健診機 関コー 月 健診機関コード 日 ご予約いただいたコースと 健診機関名 健診機関 オプションにチェック□を 麹町病院 受診予定日時 月 ド・健診機関名をご 日 午前 午後 時 健診コース 記入ください。 ※ 健 診 機 関コ ードは 右 詰 め でご記 入く ださい。 ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください お願いします。 分∼ オプション検査 13.イーウェル特定健診コース 31.子宮頸部細胞診検査 38.ピロリ菌検査 32.マンモグラフィ 39.大腸内視鏡検査 33.乳房エコー検査 42.C型肝炎検査 35.胃部内視鏡検査 47.頚動脈エコー検査 36.X線検査から内視鏡検査へ変更 48.前立腺がん検査(PSA) 載されている記号・番号を 49.胸部CT検査 ご記入ください。 ※36,37は選択できません 健診内容 14.イーウェル一般健診A1コース ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください ※36,37は選択できません 20.人間ドックA ※1 受診の予約日時をご （ ） ※35は選択できません 37.内視鏡検査からX線検査への変更 お手持ちの健康保険証に記 記入ください。 ※右詰めでご記入くだ さい。 ※右詰めでご記入ください。 ※1 健診機関リストに記載の人間ドック名称をご記入ください ▼受診者様情報をご記入ください 所属団体コード 7048 実 際に健 診 を 受 診 所属団体名 協和発酵キリン健康保険組合 される方の情報をご フリガナ 記入ください。 イーウェル イーウェル 合がございます。日 花子 年 東京 日 生年月日は必ず西暦 でご記入ください。 年齢・性別 - 月 男性 歳 都道 府県 女性 ●●●区 ※右詰めでご記入くだ さい。 住 所 ▲▲町 - - XXXマンション イーウェルよりご連 絡を差し上 げる場 生年月日 （西暦） （名） 〒 内容確認のため、 保険証番号 ハナコ （姓） 受診者氏名 保険証記号 - 電話番号 - FAX番号 - 午前 （10∼12時） 連絡可能 時間帯 午後 （12∼15時） 夕方 （15∼18時） いつでも可 中連絡が可能な電 話 番 号と時 間 帯を お知らせください。 ※右詰めでご記入くだ さい。 服薬・喫煙状況についてのアンケートを ▼服薬喫煙についてご記入ください ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 FAX番号の記載が 必ずご記入ください。 今回の健診は、特定健康検査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月間も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 あ れ ばF A X で 、記 載がない場合は郵 送にて 受 診 券を発 行いたします。 18 ■注意事項 ※《受診券発行依頼書》が到着してから約2週間で受診券が発行されます。 ※お申込みの際には【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。※FAX送信す る際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570-057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 0570-057021 番号にお間違いないか確認の上、送信してください。 ※【個人情報の取扱いについて】にご同意のうえ、イーウェル健康サポートセンターまでFAXにてお申込ください。 ※健診機関との予約完了後3日以内に受診券発行依頼をしていただけなかった場合、健保組合の補助が受けられなくなる場合があります。 ※記入漏れがございますと受付ができませんのでお間違えないようご注意ください。 ※受診当日は、受診券を必ずご持参ください。お忘れになりますと、健診費が全額自己負担になる場合がございますので、ご注意ください。 2010年度 受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 下記太枠内全項目に漏れなくご記入の上、予約成立後3日以内にイーウェルまでＦＡＸしてください。記入漏れが ございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 88011 ※数字は右詰めでご記入ください。 ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください 月 健診機関コード 日 健診機関名 健診機関 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 健診コース 分∼ オプション検査 13.イーウェル特定健診コース 31.子宮頸部細胞診検査 38.ピロリ菌検査 32.マンモグラフィ 39.大腸内視鏡検査 33.乳房エコー検査 42.C型肝炎検査 35.胃部内視鏡検査 47.頚動脈エコー検査 36.X線検査から内視鏡検査へ変更 48.前立腺がん検査（PSA） 37.内視鏡検査からX線検査への変更 49.胸部CT検査 ※36,37は選択できません 健診内容 14.イーウェル一般健診A1コース ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください ※36,37は選択できません 20.人間ドックA ※1 （ ） ※35は選択できません ※1 健診機関リストに記載の人間ドック名称をご記入ください ▼受診者様情報をご記入ください キ リ ト リ 線 所属団体コード 7048 保険証記号 所属団体名 協和発酵キリン健康保険組合 保険証番号 フリガナ （姓） 生年月日 （西暦） （名） 受診者氏名 年 年齢・性別 日 男性 女性 都道 府県 - 〒 歳 月 住 所 電話番号 - - FAX番号 - - ▼服薬喫煙についてご記入ください 午前 （10∼12時） 連絡可能 時間帯 午後 （12∼15時） いつでも可 今回の健診は、特定健康検査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月間も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ■注意事項 夕方 （15∼18時） ※《受診券発行依頼書》が到着してから約2週間で受診券が発行されます。 ※お申込みの際には【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※FAX送信する際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 ※上記のFAX番号【0570 -057021】がご利用いただけない場合は、 までFAXをお送りください。 【 03-5249-3163】 FAX送信先 0570-057021 番号にお間違いないか確認の上、送信してください。 変更キャンセル 〈FAXの場合にご記入ください〉 変更キャンセル依頼書の記入例 予約内容の変更、受診のキャンセルなどをご希望の場合は、健診機関との調整後、 《変更キャンセル 依頼書》に変更内容をご記入いただき、イーウェルへFAXにてご連絡ください。ご連絡いただいた内 容で受診券を再発行しますので、 《受診券発行依頼書》の再提出は不要です。 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。なお、記載ミスに はくれぐれもご注意ください。記載ミスに伴う誤送付などにつきましては、イーウェルは責任を負いかねます。 記入方法 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 1． 事前に健診機関へ連絡し、変更・キャンセルの内容を 決定します。 2． イーウェルへ確定した変更内容を連絡します。 以下の記入例を参照し、右ページの【変更キャンセル依 頼書】に記入します。 閉じる ※記入誤りの際は、訂正する文字を二重線で消しその下に修正内容をご記入ください。 予約時の 内 容 健診機関：0001イーウェル病院 日 時：7月22日AM 09時∼ コ ー ス：イーウェル特定健診コース オプション：マンモグラフィ、子宮頸部細胞診検査、胃部内視鏡 住 所：〒111-1111 東京都○○○区××××× 電話番号：00-0000-0000 FAX番号：11-1111-1111 健診機関：9999麹町病院 日 時：8月1日PM 15時∼ コ ー ス：イーウェル一般健診A1コース オプション：子宮頸部細胞診検査、乳房エコー検査 住 所：〒999-9999 東京都●●市▲▲町1-2-3 XXXマンション405 電話番号：99-9999-9999 FAX番号：22-2222-2222 変更後の 内 容 上記内容を以下のように変更キャンセル依頼書に記入します。 2010年度 変更キャンセル依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 記入例 予約内容の変更および受診のキャンセルは、あらかじめご自身で健診機関に連絡してください。 下記太枠内全項目に漏れなくご記入の上、変更成立後3日以内 にイーウェルまでＦＡＸしてください。記入漏れ がございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 〒 東京千代田区二番町3番地 麹町スクエア 住 所 ご記入日 月 日 イーウェル ハナコ ▼受診者様情報をご記入ください お手元の受診券の予約番号 をご記入ください。 氏 名 予約番号 受診者氏名 イーウェル 花子 年 ▼キャンセルもしくは変更された項目をチェックしてください 変 更 全てにチェック□を □がない項目は 変更の受付が できません いますのでご注意く イーウェル 〒 性 別 年 齢 -- 健診機関の変更 健診機関を変更された場合、受診予定日時・健診コース・オプション検査すべての項目にチェック をし、変更内容の全項目ご記入ください。 変更後の予約済みオプション検査すべてを 変更内容［オプション検査］にご記入ください。 オプション検査の変更 電話番号 生年月日（西暦） 加 入 区 分 保険証記号番号 健診コースの変更 健康保険組合 ハナコ 受診の予約をキャンセルされる場合は、□にチェックしてください。後日あらためてご予約される 際は、再度イーウェルまでお申し込みいただきますようお願い申し上げます。 住所 FAX番号 男 性 ・ 女 性 / / 歳 被保険者 ・ 被扶養者 ・ その他（ ） 電 話 番 号 （ ） 携 帯 番 号 （ ） 必ずご自身で健診機関に ご予約を行ってください。 本紙へのご記入だけでは 変更は出来ません。変更 ▼変更内容をご記入ください（上記でチェックした項目のみ） 合、変更手続きが出 来かねる場合がござ 日 イーウェル 花子 予約のキャンセル 受診予定日時の変更 お願いします。 チェック が な い 場 月 予 約 番 号 フ リ ガ ナ 住 所 変 更 が 生じた 項 目 『2010年××月××日∼2010年○○月○○日』 2010年度 受診券 ※下記太枠内は必須項目です。必ずご記入いただきますようお願い申し上げます。 受 診 者 氏 名 キャンセル 実施期間 様 また検査内容により保険診療扱いとなる場合がありますので、必ず保険証をお持ち下さい。 生年月日 （西暦） する場合、チェック □をお願いします。 2010年△△月△△日 《変更・キャンセルの場合》 健診機関と株式会社イーウェル健康サポートセンターの 両者にご連絡くださいますようお願い申し上げます。 また下記実施期間内に健診を受診して頂きますよう お願い申し上げます。 受診当日必ず健診機関にご提出ください。 ハナコ （姓） 健 診 を キャンセ ル ○○○○健康保険組合 所属団体名 イーウェル イーウェル 花子 70XX 所属団体コード ▼受診券に記載されている予約番号をご記入ください。 フリガナ 88031 112-0084 ※数字は右詰めでご記入ください。 健診機関コード 健診機関名 健診機関 後のご予約が取れました 麹町病院 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 健診コース ださい。 ら健診機関コード・健診機 分∼ 関名をご記入ください。 オプション検査 13.イーウェル特定健診コース 31.子宮頸部細胞診検査 38.ピロリ菌検査 32.マンモグラフィ 39.大腸内視鏡検査 33.乳房エコー検査 42.C型肝炎検査 必ずご自身で健診機関へ 35.胃部内視鏡検査 47.頚動脈エコー検査 変更手続きを行ってくださ 36.X線検査から内視鏡検査へ変更 48.前立腺がん検査（PSA） い。本紙へのご記入だけで 37.内視鏡検査からX線検査への変更 49.胸部CT検査 ※36,37は選択できません 健診内容 変 更 後 の 健 診コ ー スにチェック□をし 14.イーウェル一般健診A1コース ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください ※36,37は選択できません 20.人間ドックA ※1 てください。 （ ） ※35は選択できません は変更は出来ません。変更 ※1 健診機関リストに記載の人間ドック名称をご記入ください 変更後のご住所、電 載がない場合は、前 手続き完了後、受診予定日 ●●市 住 所 時をご記入ください。 ▲▲町 - - XXXマンション 話番号、FAX番号を ご記入ください。記 東京 - 〒 都道 府県 - 電話番号 - FAX番号 - 連絡可能 時間帯 午前 （10∼12時） 午後 （12∼15時） 夕方 （15∼18時） いつでも可 ※1健診機関リストに記載の人間ドック名称をご記入ください。 回お申込み時の情報 で登録いたします。 ■注意事項 ※受診キャンセルの場合、受診券は発行されません。 ※お申込みの際には【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※FAX送信する際は、送り状を添付せず《変更キャンセル依頼書》のみを送信ください。※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 ※上記のFAX番号【0570-057021】がご利用いただけない場合は、 までFAXをお送りください。 【 03-5249-3163】 FAX送信先 0570-057021 番号にお間違いないか確認の上、送信してください。 現 在 予 約 をし て い るオプ ション検査全てにチェック□ をお願いします。全てのオプ ションをキャンセルした場合 は、こちらには何もチェック □しないでください。 20 ※必ず健診機関に変更･キャンセルの内容を連絡してから、イーウェルへご連絡ください。イーウェルへのご連絡のみでは、変更・キャンセルは成立しておりません。 ※当初予約された受診日の１週間前までに変更・キャンセルをお願いします。 2010年度 変更キャンセル依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 予約内容の変更および受診のキャンセルは、あらかじめご自身で健診機関に連絡してください。 88031 下記太枠内全項目に漏れなくご記入の上、変更成立後3日以内 にイーウェルまでＦＡＸしてください。記入漏れ がございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。 ご記入日 月 日 ▼受診者様情報をご記入ください ▼受診券に記載されている予約番号をご記入ください。 所属団体コード 7048 所属団体名 協和発酵キリン健康保険組合 予約番号 フリガナ （姓） 生年月日 （西暦） （名） 受診者氏名 年 月 日 ▼変更もしくはキャンセルされた項目をチェックしてください キャンセル 変 更 □がない項目は 変更の受付が できません キ リ ト リ 線 予約のキャンセル 受診の予約をキャンセルされる場合は、□にチェックしてください。後日あらためてご予約される 際は、再度イーウェルまでお申し込みいただきますようお願い申し上げます。 健診機関の変更 健診機関を変更された場合、受診予定日時・健診コース・オプション検査すべての項目にチェック をし、変更内容の全項目ご記入ください。 受診予定日時の変更 健診コースの変更 オプション検査の変更 住所 電話番号 FAX番号 変更後の予約済みオプション検査すべてを 変更内容［オプション検査］にご記入ください。 ▼変更内容をご記入ください（上記でチェックした項目のみ） 健診機関コード 健診機関名 健診機関 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 健診コース 分∼ オプション検査 13.イーウェル特定健診コース 31.子宮頸部細胞診検査 38.ピロリ菌検査 32.マンモグラフィ 39.大腸内視鏡検査 33.乳房エコー検査 42.C型肝炎検査 35.胃部内視鏡検査 47.頚動脈エコー検査 36.X線検査から内視鏡検査へ変更 48.前立腺がん検査（PSA） 37.内視鏡検査からX線検査への変更 49.胸部CT検査 ※36,37は選択できません 健診内容 14.イーウェル一般健診A1コース ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください ※36,37は選択できません 20.人間ドックA ※1 （ ） ※35は選択できません ※1 健診機関リストに記載の人間ドック名称をご記入ください 都道 府県 - 〒 住 所 電話番号 - - FAX番号 - - ■注意事項 連絡可能 時間帯 午前 （10∼12時） 午後 （12∼15時） 夕方 （15∼18時） いつでも可 ※受診キャンセルの場合、受診券は発行されません。 ※お申込みの際には【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※FAX送信する際は、送り状を添付せず《変更キャンセル依頼書》のみを送信ください。※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570 -057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 0570-057021 番号にお間違いないか確認の上、送信してください。 個人情報のお取り扱いについて 利用する個人情報の内容および利用する者の範囲 健康保険組合：健診項目に関する健診結果など 株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得」に記載のとおり 健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり 利用範囲 ❶健康の保持・増進・保健指導 ❷健診データの分析・解析 ❸集計結果の報告、健康相談 個人データの管理において責任を有する者 健康保険組合 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得 手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込みの健診サービス提供の目的のみに利用し、その利用目 的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、 「個人情報 の取り扱いについて」 （http://www.ewel.co.jp/security/index.html）のほか、下記のとおり取り扱います ので、ご同意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込みの健診サービスご利用における個人情報の取扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を 含む個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総 称して「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェル又は所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場 合は、お申込みの健診サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人を識別できない状態で各所属団体等に提 供する場合があります。 個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel. co.jp）までお願い致します。 健診機関における個人情報の取得について ①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。 ヘル ス ケ ア から始まる、 安 心 で笑 顔 の毎 日 。 お 問 い 合 わ せ 先 （株）イーウェル 健康サポートセンター TEL：0570--057091 受付時間 10：00 ∼ 18：00 休業日のご案内：日曜・祝日・12/29∼1/4 ※本誌記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。 また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。
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