他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための 22 の質問 朝日生命成人病研究所 治験部長（糖尿病代謝科） 大西由希子 東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科 和田健彦 はじめに 皆さんに質問です。 糖尿病専門医から腎臓専門医への質問の背景には、多くの糖尿病合併症 自分の専門とする疾患について、実は、合併症などで関連する他領域の の患者さんへの思いがあります。合併症の進行してしまった患者さんに対 医師（専門医）に聞いてみたいこと、確認してみたいこと、知りたいこと して、自分の無力感や責任を感じない糖尿病専門医はいないでしょう。 などは、ありませんか？ もう少し早く来院してくれればという思いとともに、いずれ他科へ送り 専門医として専門領域の疾患の治療ばかりに長年携わっていると、専門 出さなければならないと感じている患者さんや、送り出した後の患者さん 分野以外の領域についてアップデートの機会が少なくなってしまいがち…。 のためにできることはないか、知っておくべき知識はないのかと考えてい 教科書的な対応と、ガイドラインに書いてあることと、臨床の現場での る医師は多いと思います。 実感は違うことがあるのだけど…、あんなとき・こんなとき、他科では何 腎臓専門医がお会いする糖尿病患者さんは合併症が進行してしまってい を重視してみて、治療はどうしているのだろう？ こんなに臨床経験を積 る患者さんたちです。糖尿病の恐ろしさを実感しながら、腎臓以外の合併 んだはずなのに、いまさらこんなこと聞いたら恥ずかしいかしら？ 今回 症にも目を配りつつ、そのような患者さんたちに心身共に調子良く生活し のガイドラインは変更があったみたいだけれど、どういういきさつがあっ ていただくにはどうしたらよいか、思い悩まされる毎日です。 たんだろう？ 同じケースでも、診療所と総合病院では対応が違ってくる のだろうか？ 是非、皆さんの同級生にも、本書を紹介してください。 などなど…。 そして、学生時代のあの頃のように、ざっくばらんに、情熱的なやり取 りをしてみてください。 私たち二人は、大学の同級生で、研修医時代もともに過ごしました。疑 専門を持った皆さんの素朴な疑問の「深さ」が領域を越えて混じり合い、 問に思うことを遠慮なく聞きあったり、一緒に調べたりして切磋琢磨した さらなる「広さと多様性」へとつながっていくことと信じています。 ものです。 卒後 20 年経過し、お互い成長して別の領域の専門医になりました。和 田は腎臓専門医として母校の大学勤務で専門領域の診療・研究・教育に携 わり、大西は糖尿病専門医として糖尿病に特化した研究所附属診療所で専 門領域のアップデートに必死です。 本書の企画では学生時代に戻って、日々の診療において蓄積した素朴な 疑問について、糖尿病専門医から腎臓専門医へぶつけてみました。腎臓専 門医は糖尿病専門医の疑問に一生懸命答えながら、逆にいろいろなことに 気づかされもしました。 その結果、臨床現場で遭遇する症例やエピソード、参考論文の紹介など から、これまでの理解や知識に揺さぶりをかけるような、多くの示唆に富 んだものが生まれました。 大西由希子 和田健彦 目次 7 その 1 糖尿病腎症における蛋白制限 Q1 腎臓食で蛋白制限すると脂質・糖質が多くなって血糖コントロールが悪く なる患者さんがいます。蛋白制限で腎機能保護するメリットは血糖コント ロールの悪化で帳消しにならないのですか？ 8 Q2 実臨床で、栄養指導や栄養交換表がよく理解できない患者さんに簡単に蛋 白制限をしてもらうのに、どんなことを話しますか？ 10 Q3 蛋白制限を一生懸命やっている先生の蛋白制限メニューってどんなかんじ ですか？ 13 Q4 蛋白制限食って食べたことありますか？ 味はどんなかんじですか？ 16 Q5 腎臓の先生は肥満度・るい痩度に応じて指示カロリーを変えているのです か？ 19 Q6 糖尿病腎症による慢性腎不全患者に対するスタディの代表的なものは？ 22 その 2 糖尿病腎症と運動との関係 27 その 4 糖尿病腎症における血圧コントロール 47 Q13 腎臓専門医だったら、腎機能が軽度に低下した（蛋白尿陽性でクレアチニ ンは正常）患者さんの血圧コントロールをどうしますか？ 48 Q14 腎機能が軽度に低下した患者さんに、ARB と ACE 阻害薬は併用しないほ うがよいのですか？ 51 Q15 血圧が正常な糖尿病腎症に対しても ARB や ACE 阻害薬は積極的に入れて いますか？ 55 Q16 選択的アルドステロン阻害薬（SAB）って結局、どういう患者さんに投与 されているのでしょうか？ 59 その 5 透析導入後の各種コントロール 61 Q17 透析が導入になると、血糖コントロールは誰がしているのでしょうか？ 62 Q18 透析医学会の報告と川島病院の5年生存率の差は血圧管理、血糖管理、脂質 管理、それともほかの要素によるものでしょうか？ 68 Q7 腎症ではどの程度の運動まで許されますか？（根拠となるデータはありま すか？）どれくらい腎機能が落ちたら運動制限をしますか？ 28 Q19 糖尿病腎症の患者さんでの血圧コントロール目標は 130/80mmHg 未満で はなくなる方向になるかも、ということですが…？ 74 Q8 蛋白制限食による腎症進展抑制について検証するスタディはあるのに、運 動の効果についてのスタディがあまりないのはなぜなんでしょう？ 31 Q20 高齢者の 110mmHg 未満への降圧を避けるのは、起立性低血圧による転倒 防止のためですか？ 77 021 リンを制限するときにわかりやすく患者さんに説明するにはどのように話 しますか？ 80 022 腎機能が低下して血中のリン濃度が上昇してきたら、透析前でもリン制限 をしたほうが動脈硬化の進展予防によいのでしょうか？ 82 その 3 風邪薬・鎮痛薬と腎機能低下 Q9 35 腎機能が悪化している患者さんに風邪薬や鎮痛薬などの NSAIDs を処方す るとき、少し迷います。上気道炎などで数日間風邪薬などを服用したため に腎機能に悪影響を及ぼす症例に遭遇することはありますか？ 一時的な NSAIDs 使用による腎機能低下は不可逆なものですか？ 36 腎機能が低下した段階の鎮痛薬の投与は腎機能をさらに低下させますか？ 腎不全の発症に鎮痛薬が関わっているのですか？ 39 Q11 『CKD 診療ガイド 2012』では、なぜアセトアミノフェンが推奨されるの ですか？ 42 Q12 44 Q10 なぜアセトアミノフェンが腎機能を悪化させるのですか？ おまけ 同級生余話 巻末資料 87 本文中に登場した大規模臨床試験 94 参照した文献一覧 110 著者紹介 朝日生命成人病研究所治験部長（糖尿病代謝科） 1994 年東京大学医学部医学科卒業。過酷な（？） 、 しかし充実した学びの多い楽しい（！）半合宿生活（内 科研修医時代）を和田先生とともに過ごす。同大学院 医学系研究科内科学専攻修了（医学博士）後、朝日生 命成人病研究所主任研究員を経て、2006 年より朝日生命成人病研究所治験部長。日 系アメリカ人と日本人の糖尿病比較研究、耐糖能異常発症の疫学研究、糖尿病臨床 および治療薬の開発・治験に従事。日本糖尿病学会専門医、日本内科学会専門医。 三児の母。 東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内科 和田 健彦 1994 年東京大学医学部医学科卒業、同大学院医学 系研究科内科学専攻修了（医学博士）後、2002 年よ りワシントン大学（米国・シアトル）に研究留学。以来、 腎炎・ネフローゼ・腎不全について糸球体足細胞傷害 の観点から研究を進めている。2006 年より東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内 科助教として腎臓内科一般臨床および教育・研究に従事。日本内科学会総合内科専 その１ 糖尿病腎症における 蛋白制限 大西 由希子 門医、日本腎臓学会専門医、日本透析医学会専門医。 本書は、糖尿病専門医から腎臓専門医への「素朴な疑問」について、2012 年 2 ～ 12 月にフェイスブッ クのグループ上でやり取りされたコメントを整理し、最新の情報に基づき編集を行い書籍にまとめたもので す。大規模臨床試験のデータを巻末に追加しました。 他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための 22 の質問 その 1：糖尿病腎症における蛋白制限 22 他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための の質問 Q1: 大西 腎臓食で蛋白制限すると脂質・糖質が多くなって血糖コントロー 腎臓食で蛋白制限すると脂質・ 糖質が多くなって血糖コント ロールが悪くなる患者さんがい ます。蛋白制限で腎機能保護す るメリットは血糖コントロール の悪化で帳消しにならないので すか？ ルが悪くなる人がいるけど、蛋白制限で腎機能保護するメリットは血糖 コントロールの悪化で帳消しにならないんですか？ 和田 蛋白制限はガイドラインで一応勧められているものの、その科学 的裏付けはまだ取れていないし、血糖コントロール悪化との相殺につい てはなおさらわかっていないんです…。 日本では一部の先生が熱心に蛋白制限を行ってきたという歴史がある のだけど、臨床研究としては規模も小さく、コンセンサスを得るまでに は至っていません。また、カロリー制限食（低炭水化物食）から蛋白制 限食への切り替えを行うタイミングやその是非については、エビデンス がないこともあって、糖尿病専門医と腎臓専門医の間でなかなか意見の 一致をみないようですね。 大西 そうなんですね。どうもこの問題を腎臓の先生に聞くとすっきり とした答えが返ってこないもので…。 蛋白制限食が有効だ、と言われていたとしても、実際問題、蛋白制限 食って継続して行っていくことが糖尿病食以上に難しいですよね。 糖→腎 8 食事療法は薬物療法よりも長い期間観察しないとその有効性がはっき りとみえてこないし、遵守状況もモニタリングが難しいし、相当な数で スタディを組まないと結論ははっきりと出ないと思います。 9 その 1：糖尿病腎症における蛋白制限 22 他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための の質問 Q2: 大西 ところで、実臨床で、栄養指導や栄養交換表がよく理解できな 実臨床で、栄養指導や栄養交換 表がよく理解できない患者さん に簡単に蛋白制限をしてもらう のに、どんなことを話します か？ い患者さんに簡単に蛋白制限をしてもらうのに、どんなことを話します か？ 肉や魚を食べないように、とか？ たとえば、カロリー制限のできない肥満の人には「揚げ物をやめて、 できるだけ炒め物も避けてみましょう」 っていうような簡単なフレーズ。 和田 まずは肉、魚、乳製品を控えてもらいますね。その後は栄養士さ んにお任せするけど、人によっては１日１食宅配の低蛋白食を取り入れ てもらうとか、そういうことも考えますが。 大西 それって、ゆで野菜とご飯、またはパン、くらいしか食べられな いってこと？ 戦時中の梅干しひとつのおかずなし、 「日の丸弁当」がいいのかしら？ 人間ってそれでも生きていけるのがすごい！ 和田 いや、食べちゃいけないというわけではないので、決して日の丸 弁当だけにはならないのです (^^;) 糖→腎 10 ビタミンやミネラルも必要だし。各食あたり、主食 1 品＋主菜 1 品 ＋副菜 1 ～ 2 品ということになるかな。 大西 ビタミン、ミネラル、必須アミノ酸…確かに梅干し日の丸弁当は だめだわ（笑） 。当たり前か。 11 その 1：糖尿病腎症における蛋白制限 22 他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための の質問 Q3: 和田 一応、蛋白制限は 0.6 ～ 0.8g/kgBW/ 日となっているけど、蛋 白制限を一生懸命やっている先生の中には「0.6 以下でないと効かない」 と言っている人もいて、制限の程度も問題になりそうです。 実臨床では、 「蛋白制限ができる患者さん＝コンプライアンスが良い」 というバイアスがかかるせいもあって、BUN20 ～ 30mg/dL 台までに 抑えられている人のほうが腎不全の進行が遅い印象があります。 大西 なるほど～。確かに、コンプライアンスが良い患者さんで、蛋白 蛋白制限を一生懸命やっている 先生の蛋白制限メニューってど んなかんじですか？ 制限はもちろん、カロリーと塩分が抑えられていたら、糖尿病も高血圧 もコントロールがいいから、蛋白制限そのものがどれくらい進行遅延に 寄与しているか、よくわからなくなっちゃいますよね。 糖→腎 12 13 その 1：糖尿病腎症における蛋白制限 22 他科専門医 にきく 糖尿病腎症患者のための の質問 大西 蛋白制限を一生懸命やっている先生の蛋白制限メニューってどん なかんじですか？ 見てみたいです。 和田 利用率はちょっとわからないけれど、僕自身が栄養指導をオー 蛋白制限ってあまり具体的に指導してなかったけれど、慣れるまでは ダーした腎不全患者さんの半分以上は使っているんじゃないでしょうか シビアですよね。一度、食べてみないといけないと思います。 （1 日 1 食のみという人が多いけど） 。 和田 参考に、以下にうちの病院のある日のメニュー（蛋白 40g/ 日、 編集注：低蛋白米・蛋白質調整米には、品種改良によって体内で消化しやすい蛋白 1,800kcal、塩分 6g）をあげてみます。 質（グリテリン）の割合を減らした低グリテリン米や、各メーカーの独自技術（酵 素液や乳酸菌入り液に浸水させ蛋白成分を除去するなど）で米の中の蛋白質を低減 【朝食】低蛋白パン、マーガリン・ジャム、オムレツ＆ソテー、果物、 紅茶（粉飴入り） させたものなどがあります。澱粉米は蛋白質含有量の少ないコンスターチや小麦澱 粉を米の形に仕上げたもので、原料に米を全く使用していません。 【昼食】低蛋白ご飯、すまし汁 1/2、豚肉しゃぶしゃぶ風、ひじきの煮物、 香漬、おやつ 【夕食】低蛋白ご飯、味噌汁 1/2、天ぷら、大根おろし＆天つゆ、酢の 物 主食も意外と蛋白を含んでいるので、以下の通り、低蛋白米やパンを使 うことでかなり有効に蛋白摂取を減らせるのです。 普通米飯（180g 当たり）4.5g → 低蛋白米飯 0.45g 食パン（６枚切１枚当たり）5.6g → 低蛋白パン 1.9g 大西 低蛋白のお米って、患者さんの利用率はどれくらいなんですか？ 主治医の考えによって利用率は違いそうですが。蛋白質成分を米から 除去する技術にも興味があります。 14 15
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