新規登録用 コンサルタント業務 提 出 書 類 一 覧 表 ◎提出の手引きを参照のうえ、次の必要書類を提出してください。 番 号 提 出 書 （提出部数 １部） 類 １ 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書 ～建設工事に係る測量、建設コンサルタント業務等～ ２ 登録証明書又は登録通知書等の写し ３ 委任状 ４ 使用印鑑届 ５ [提出は法人のみ] 登記簿謄本 （申請書の提出日以前3箇月以内に発行のもの）（写し可） ６ [提出は個人のみ] 代表者の①本籍地市区町村が発行する身元証明書及び ②東京法務局が発行する「登記されていないことの証明書」 （申請書の提出日以前3箇月以内に発行のもの）（写し可） ７ 長崎市の市税を滞納していない旨の証明書 （写し可） （申請書の提出日以前3箇月以内に発行のもの） ８ 消費税及び地方消費税を滞納していない旨の証明書 （写し可） （申請書の提出日以前3箇月以内に発行のもの） ９ 業務の実績を証明する書類 10 技術者経歴書 11 測量、建設コンサルタント業務等実績調書（市内業者のみ） 12 返信用封筒（大きさ長３、82円切手貼付）[２部提出のこと] ※ 必要に応じてその他の書類の提出を求める場合があります。 切り取り この受領票は提出書類と一緒に送付してください 商号（名称） 受 長崎市建設工事等競争 入 札 参加 資格 審 査申 請書 (コンサルタント業務) 受 領 票 ※必ず記入すること。 領 印 ᭞ᮞ᭠ᮖ፻፴፸ ╙ᯢภ᭽ᑼ Ꮢޓޓޓౝ ᬺĚ⇟ภ ḰޓᏒޓౝ Ꮢޓޓޓᄖ ৻ɨ┹ ᜰฬ┹ᧅෳടࢇᩰክᩏ↳ᦠޗ ጚᑪܣᎿߦଥࠆ᷹୲ޔᑪ࠻ࡦ࠲࡞ࠨࡦࠦܣᬺോ╬ጚ ᐔᚑޓޓᐕޓޓޓޓᣣ ണፒᏒണ ണፒᏒਅ᳓ᬺ▤ℂĚ ᭽ ޓണፒᏒߢࠊࠇࠆᑪܣᎿߦଥࠆ᷹୲ޔᑪ࠻ࡦ࠲࡞ࠨࡦࠦܣᬺോ╬ߩ┹ᧅߦෳടߔࠆࢇᩰߩክᩏࠍ↳ޕߔ߹ߒޗ ᦠޗ↳ߩߎޔ߅ߥޓ߮ᷝઃᦠߩౝኈߦߟߡߪޔታߣ⋧ઁߒߥߎߣࠍޕߔ߹ߒ⚂ݯ ࡈ ࠟ ࠽ ภߪฬ⒓ Ԙ ↳ ޗ Ě ☯ ᧄ ␠ ☰ ࡈ ࠟ ࠽ ઍ ޓ ؛ޓĚ ᚲ ޓ ޓ ช ⇟ ݔภ ᓎş ශ ᳁ฬ ޥ ዄޓޓޓޓዅޓޓޓዉ ዢዝዴ⇟ภ ዄޓޓޓޓዅޓޓޓዉ ࡔ࡞ࠕ࠼ࠬ ࡈ ࠟ ࠽ ᡰᐫ ᡰ␠༡ᬺᚲ╬ ฬ⒓ ࡈ ࠟ ࠽ ԙ ฃ ઍ ޓ ؛ޓĚ છ ᚲ ޓ ޓ Ě ช ⇟ ݔภ ᓎş ᳁ฬ ޥ ዄޓޓޓޓዅޓޓޓዉ ዢዝዴ⇟ภ 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総合技術監理部門（化学） 繊維部門又は 総合技術監理部門（繊維） 金属部門又は 総合技術監理部門（金属） 資源工学部門又は 総合技術監理部門（資源工学） 建設部門又は 総合技術監理部門（建設） 技術士 上下水道部門又は 総合技術監理部門（上下水道） 衛生工学部門又は 総合技術監理部門（衛生工学） 農業部門又は 総合技術監理部門（農業） 森林部門又は 総合技術監理部門（森林） 水産部門又は 総合技術監理部門（水産） (単位：人) 有資格者数 (のべ人数) 資格名称 技術（専門）部門 有資格者数 (のべ人数) 河川、砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 造園 都市計画及び地方計画 RCCM 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画、施工設備 及び積算 建設環境 機械 水産土木 電気電子 廃棄物 １級土木施工管理技士 ２級土木施工管理技士 地質調査技士 不動産鑑定士 土地家屋調査士 補償業務管理士 公共用地取得実務経験者 土地区画整理士 経営工学部門又は 総合技術監理部門（経営工学） 情報工学部門又は 総合技術監理部門（情報工学） 応用理学部門又は 総合技術監理部門（応用理学） 生物工学部門又は 総合技術監理部門（生物工学） 環境部門又は 総合技術監理部門（環境） 原子力・放射線部門又は総合技術監 理部門（原子力・放射線） 【記入上の注意】 ・ 有資格者数については、業者選定の際の重要な資料となりますので、提出要領の Ｐ4を熟読のうえ、記入漏れや記入誤りがないよう確実に記入してください。 なお、有資格者の資格内容等についてお尋ねする場合がありますので、あらかじめ ご了承ください。 コンサル4-4 市内業者のみ ⑫管理技術者となり得る資格者一覧表 （土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ、地質調査又は補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄに登録のある方は、該当の有無にかかわらず必ず提出してください。） 業種区分 業種区分 （細別） 管理技術者（照査技術者）となり得る資格 資格者 実数(人) 資格者氏名 技術士（部門不問） RCCM（部門不問） ① 認定技術者（建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程） 下水道業務以外 （ 土 木 関 土 係 木 建 設 設 計 コ 委 ン 託 サ 業 ル 務 タ ン ト 実務経験 （下水道業務実績 含む） ②下水道業務 ） （処理施設ﾎﾟﾝﾌﾟ施設） ③下水道業務 （排水施設） １８年以上 短大卒 ２３年以上 高卒 ２８年以上 上記「①下水道業務以外」のいずれかの資格と「下 水道法で規定する設計者等の資格(実務経験年数 は、処理施設又はポンプ施設に係る監督管理等を 行う場合を適用）」の両方を満足するもの。 上記「①下水道業務以外」のいずれかの資格と「下 水道法で規定する設計者等の資格(実務経験年数 は、排水施設に係る監督管理等を行う場合を適 用）」の両方を満足するもの。 技術士（部門不問） （ 地 質調 調査 査委 大卒 ＲＣＣＭ（地質部門、土質及び基礎部門） 地質調査技士（部門不問） ④地質調査 港湾海洋調査士（土質・地質調査部門） 託 業 務 ） 認定技術者（地質調査業者登録規程） 実務経験 ⑤磁気探査 １５年以上 港湾海洋調査士（危険物探査部門） 土地家屋調査士・公共用地取得実務経験１０年以 上 不動産鑑定士・１級建築士・２級建築士 補償コンサルタント （補償委託業務） ⑥補償業務管理士（部門不問） 【記入上の注意】 ・ 有資格者数については、業者選定の際の重要な資料となりますので、提出要領のＰ５及び記載例を熟読 のうえ、記入漏れや記入誤りがないよう確実に記入してください。 なお、有資格者の資格内容等についてお尋ねする場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ・ 記載内容に変更があった場合は、書面で変更内容を提出してください。 コンサル4-4 市内業者のみ （記載例） Ａ～Ｆ氏の資格は、技術者 経歴書の記載例を参照 ⑫管理技術者となり得る資格者一覧表 （土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ、地質調査又は補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄに登録のある方は、該当の有無にかかわらず必ず提出してください。） 業種区分 業種区分 （細別） 管理技術者（照査技術者） となり得る資格 資格者 実数(人) Ａ氏 技術士（部門不問） 土木（下水道含む）設計 業務における技術上の実 務経験年数をいう。 Ｂ氏 Ｃ氏 RCCM（部門不問） ① 認定技術者（建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程） 下水道業務以外 （ 土 木 関 土 係 木 建 設 設 計 コ 委 ン 託 サ 業 ル 務 タ ン ト 実務経験 （下水道業務実績 含む） 資格者氏名 大卒 １８年以上 短大卒 ２３年以上 高卒 ２８年以上 Ｄ氏 5 Ｅ氏 A氏は、①の資格中、技術 士であり、RCCMであるが1 人として数える。 Ｂ氏 ②下水道業務 ） （処理施設ﾎﾟﾝﾌﾟ施設） 上記「①下水道業務以外」のいずれかの資格と「下 水道法で規定する設計者等の資格(実務経験年数 は、処理施設又はポンプ施設に係る監督管理等を 行う場合を適用）」の両方を満足するもの。 2 Ｃ氏 B氏、C氏は、 ②の資格者で あるので、① 及び③にも記 載が必要 Ａ氏 ③下水道業務 （排水施設） 上記「①下水道業務以外」のいずれかの資格と「下 水道法で規定する設計者等の資格(実務経験年数 は、排水施設に係る監督管理等を行う場合を適 用）」の両方を満足するもの。 4 Ｂ氏 Ｃ氏 F氏は、①の資 格がないため③ の資格者とはな れない Ｄ氏 （ 地 質調 調査 査委 Ａ氏 ＲＣＣＭ（地質部門、土質及び基礎部門） Ｂ氏 Ｄ氏 地質調査技士（部門不問） ④地質調査 港湾海洋調査士（土質・地質調査部門） ） 託 業 務 技術士（部門不問） 4 A氏、B氏は、 技術士なので 部門を問わず 資格者とな る。 Ｅ氏 認定技術者（地質調査業者登録規程） 実務経験 ⑤磁気探査 D氏は、２部門の資格者であるが、 １人として数える。 １５年以上 港湾海洋調査士（危険物探査部門） 0 土地家屋調査士・公共用地経験年数１０年以上 不動産鑑定士・１級建築士・２級建築士 Ｂ氏 補償コンサルタント （補償委託業務） Ｆ氏 ⑥補償業務管理士（部門不問） 2 B氏は、２部門の資格者で あるが、１人として数える。 【記入上の注意】 ・ 有資格者数については、業者選定の際の重要な資料となりますので、提出要領のＰ５及び記載例を熟読 のうえ、記入漏れや記入誤りがないよう確実に記入してください。 なお、有資格者の資格内容等についてお尋ねする場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ・ 記載内容に変更があった場合は、書面で変更内容を提出してください。 下水道法で規定する設計者等の資格（参考） ※下表は、下水道法施行令第１５条及び同法施行規則第１７条の規定を簡略化したものであり、「管理技術者となり得る資格 者一覧表」の記入上の参考とすること。 なお、詳細については、下水道法、同法施行令及び同法施行規則を確認すること。 （区 分） （要 件） 下水道法 施行令 専攻し卒業又は終了した学 履修した学科目等 第15条 卒業又は終了した学校等 科等 （単位習得） 資格取得に必要な下水道に関する技術上の実務経験年数 監 督 管 理 等 処理施設又はポンプ施設 排 水 施 設 ２年以上 １年以上 新制大学 土木工学科、衛生工学科又 下水道工学 はこれらに相当する課程 旧制大学 土木工学科又はこれに相当 する課程 第2号 新制大学 下水道工学に関す 土木工学科、衛生工学科又 る学科目以外の学 はこれらに相当する課程 科目 ３年以上 １年６月以上 第3号 短期大学 高等専門学校 旧制専門学校 土木科又はこれに相当する 課程 ５年以上 ２年６月以上 第4号 新制高等学校（旧制中等 学校を含む。） 中等教育学校 土木科又はこれに相当する 課程 ７年以上 ３年６月以上 第5号 前4号に定める学歴のない もの １０年以上 ５年以上 ６月以上 ６月以上 第1号 第6号 （下水道 法施行規 則第１７ 条） 第7号 第8号 (注） 第 １ 号 新制大学の大学院 5年以上在学（卒業) 第 ２ 号 新制大学の大学院又 は専攻科 旧制大学の大学院又 は研究科 1年以上在学 下水道工学課程 １年以上 ６月以上 第 ３ 号 短期大学 専攻科 短期大学の専攻科 1年以上在学 下水道工学課程 ４年以上 ２年以上 第 ４ 号 国土建設学院 修業年限２年以上 上下水道工学科卒業 ５年以上 ２年６月以上 第 ５ 号 外国の学校 下水道法施行令第15条第１号ないし第４号及び同法施行規則第17条第１号ないし第４号に規定する日本の学 校・学科等相当の外国の学校における同様の学歴及び各々に規定する期間の実務経験を有する者 第 ６ 号 指 定 講 習 の 受 講 下水道工学 国土交通大学校 専門課程下水道課研修 ５年以上 ２年６月以上 社団法人日本下 水道協会 下水道監督管理等資格者講習会 ５年以上 ２年６月以上 日本下水道事業 団 下水道の設計又は工事の監督管理資格者講習会 ５年以上 ２年６月以上 日本下水道事業団法施行 令第4条第1項に定める技 術検定 技術士法 第1種技術検定に合格した者 第2種技術検定に合格した者 科目として下水道を選択し上下水道部門に合格し た者 ２年以上 （1年以上） ２年以上 （1年以上） ○ 実務経験不問 １年以上 1年 ○ 実務経験不問 ○ 「監督管理等」とは処理場、ポンプ場、管渠(排水施設)の実施設計・工事の監督管理である。 ○第7号「処理場施設・ポンプ場施設」欄における経験年数は、下水道、上水道、工業用水道、河川、道路等に関する技術上の実務経験 年数をいい、（ ）内に掲げる年数以上の下水道に関する技術上の実務経験年数を有するものに限る。 第８号様式 委 任 状 平成 （あて先） （あて先） （あて先） 年 月 日 長崎市長 長崎市上下水道事業管理者 長崎市会計管理者 【委任者】 所 在 地 商号又は名称 印 役職及び氏名 私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【受任者】 所 在 地 商 号 又 は 名 称 印 役 職 及 び 氏 名 委任事項 １． 入札及び見積りについて ２． 契約締結について ３． 請負代金（委託料）の請求及び受領について ４． 保証金の納付並びに還付の請求及び受領について ５． 工事（業務）請負施工について ６． 上記にかかる諸願届出について ７． 復代理人の選任及び解任について ８． 共同企業体の結成及び結成後の共同企業体に関する 上記各項目に定める行為について 第９号様式 使 用 印 鑑 届 使 用 印 鑑 上 記 の 印 鑑 は、入札・見 積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領 の た め に 使用 し た い のでお届けいたします。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 役職及び氏名 （ あて 先 ） 印 長崎市長 長崎市上下水道事業管 理者 長崎市会計管理者 【 記入 上 の 注 意】 ※ 印 鑑 は、鮮明に押印すること。 ※ 契約締結等の権限を委任した場合は、使用印鑑の枠内には、受任者の印鑑を 押 印 すること。 第１０号様式 技術者経歴書 氏名 最終学歴 学校の種類 専攻学科 法令による免許等 名称 取得年月日 実務経歴 実務経験年月数 【記入上の注意】 技術者の経歴等については、業者選定の際の重要な資料となりますので、提出要領のＰ７及び記載例を熟読のうえ、記入漏れや記入誤り がないよう確実に記入してください。 なお、技術者の資格の内容等についてお尋ねする場合がありますので、あらかじめご了承ください。 網掛け（緑色）の欄は、市内業者 技術者経歴書（記載例） のみ記入する項目 最終学歴 氏名 学校の種類 Ａ氏 大学 法令による免許等 専攻学科 土木 名称 取得年月日 「法令による免許等」欄の資 格等に対応した業務を最近 の者から記入する。 実務経歴 技術士（建設部門－道路） 昭和○年○月○日 市道○○線設計業務委託 ＲＣＣＭ（道路） 平成○年○月○日 ○○道路設計業務委託 下水道業務（排水施設） 令１５条第２号 ○×排水処理区設計業務委託 技術士（上下水道部門－下水道） 平成○年○月○日 何号に該当するか記入する。 ○×排水処理場工事監理業務委託 補償業務管理士（土地調査部門） 平成○年○月○日 ○○土地調査業務委託 平成○年○月○日 ○○建物調査業務委託 （下水道業務（処理・ﾎﾟﾝﾌﾟ施設）） （令１５条第８号） ○×排水処理施設設計業務委託 RCCM（河川，砂防及び海岸・海洋） 昭和○年○月○日 ○○地すべり地区防止設計業務委託 実務経験年月数 ３５年 ６月 １３年 ４月 ２０年 ３月 ２５年 ７月 ３２年 ２月 ７年 ５月 ３年 １月 下水道法施行令第 15 条の中で第 Ｂ氏 大学 土木 上下水道部門（下水道）の技術 士なので無条件で下水道業務の 資格者となり得るため、記載し なくとも良い。 Ｃ氏 大学 Ｄ氏 高等専門学校 土木 土木 実務経験により管理技術者と なり得る資格者の場合はこの ように記載すること。※下水 道業務は２つの資格（実務経 験）が必要。 Ｅ氏 Ｆ氏 Ｇ氏 高校 高校 大学 土木 普通 〃 （物件部門） 下水道業務（処理・ﾎﾟﾝﾌﾟ施設） 令１５条第１号 ○○処理区工事監理業務委託 登録業種における技術上の 下水道以外（短大卒 23 年以上） 実務経験２５年 市道○○線設計業務委託 下水道業務（排水施設） 令１５条第３号 ○○処理区設計業務委託 地質調査技士（現場調査部門） 平成○年○月○日 ××地区地質調査業務委託 〃 （土地･地質調査部門） 平成○年○月○日 下水道以外（高卒 28 年以上） 実務経験３２年 地質調査（１５年以上） 実務経験２０年 補償業務管理士（補償関連部門） 平成○年○月○日 下水道業務（排水施設） 令１５条第４号 土木 実務経験年数を記入する。 市道△△線地質調査業務委託 市道○○線設計業務委託 Ｆ氏は下水道業務の実績は あっても、 実務経験年数が短 ○○地区急傾斜地質調査業務委託 いため、資格者とはなれな い。○○営業補償業務委託 ○○処理区設計業務委託 市道○○線設計業務委託 資格を持たない技術者も原則として 記入すること。 【記入上の注意】 技術者の経歴等については、業者選定の際の重要な資料となりますので、提出要領のＰ７及び記載例を熟読のうえ、記入漏れや記入誤り がないよう確実に記入してください。 なお、技術者の資格の内容等についてお尋ねする場合がありますので、あらかじめご了承ください。 コンサル6 市内業者のみ 測量、建設コンサルタント業務等実績調書 注 文 者 元請又は 下請の別 件 名 対象の規模等 履行開始年月 請負代金の額 履行終了（予定）年月 円 円 円 円 円 円 円 円 【記入上の注意】 １．直前5年間の主な完成業務を10件記載すること。但し、未完成業務については直前2年間までは記載可能。 ２．下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。 ３．「対象の規模等」は、例えば測量の面積・精度等、設計の階級・構造・延べ面積等を記載すること。 ４．「請負代金」の額は消費税込みの金額を記載すること。 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 業 種
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