JA—(411) 登録およびチケット申込書式 2012年国際ロータリー年次大会 タイ、バンコク 2012年5月6日～9日 ４つの登録方法 オンライン：www.rotary.org Eメール（[email protected]）：ダウンロードできるPDF ファイルに直接入力し、送信 ファックス：1-847-556-2194 書式をダウンロードして記入し、RI登録業務課宛にファックスで送付 郵便で送付 Rotary International, 14244 Collections Center Dr., Chicago, IL 60693 USA 注：RI年次大会に登録せずに大会前会議・行事へご出席いただけるようになりました。最近の財団学友および現在のプログラム参加者（最近ロータ リアンとなった人を含む）は、割引料金*でご登録いただけます。国際RYLAの参加者、ローターアクター、および最近の財団学友は、ゲスト1名を割引 料金でご登録いただけます。5歳未満の子どもは無料です。 *財団プログラムに参加する以前にロータリアンであった場合（GSEチームリーダー、ロータリー・ボランティアなど）、この料金は当てはまりません。 大会前会議およびRIのチケット制行事の選択 RI国際大会へ登録しない場合でも、お一人様につき、1つの大会前会議にご登録いただけます。RI行事のチケットは数に限りがあり、先着順にて販売 されますので、事前に購入されることをお勧めいたします。ホテルをご予約の際には、必ず大会前会議の日程を含めてください。特記されていない限 り、大会前会議とRIのチケット制行事は、RI国際大会登録者であればどなたでもご参加いただけます。 ロータリー平和フェロー、学友、その他興味のあるロータリアンとそのゲストのための行事 （5月3日のロータリー平和シンポジウム・レセプションを含む）。 ロータリー平和シンポジウム 5月3～5日 ローターアクト大会前会議 5月4～5日 ローターアクターとローターアクトに関心のあるロータリアンのための行事。 青少年交換役員大会前会議 5月4～5日 青少年交換に従事するロータリアンのための行事。 ロータリー学友祝賀行事 5月4～5日 ロータリー財団プログラム学友とそのゲスト、関心のあるロータリアンのための行事。 国際研究会 5月4～5日 次期RI役員、次期地区ガバナー、次期クラブ会長およびその配偶者のための行事（5月3日の国際研 究会歓迎レセプションも含む）。 ロータリー平和シンポジウム昼食会 5月3日 ロータリー平和シンポジウム参加者とそのゲストのための行事。 ロータリー平和シンポジウムおよび ロータリー学友祝賀昼食会 5月4日 ロータリー平和シンポジウムおよびロータリー学友祝賀行事への参加者とそのゲストのための行事。 ロータリー平和シンポジウムおよび ロータリー学友祝賀晩餐会 5月4日 ロータリー平和シンポジウムおよびロータリー学友祝賀行事への参加者とそのゲストのための行事。 青少年交換役員晩餐会 5月4日 青少年交換役員大会前会議参加者とそのゲストのための行事。 国際研究会昼食会 5月4日 国際研究会参加者とそのゲストのための行事。 ポール・ハリス・フェロー祝賀行事 5月6日 ポール・ハリス・フェローおよびロータリー財団支援者のための行事(参加するには、国際大会に登録 する必要があります)。食事は提供されません。 会長主催昼食会 5月7日 現RI役員、地区ガバナー、クラブ会長、RI委員とその配偶者のための行事（関心のある方は誰でも 参加できます。参加するには、国際大会に登録する必要があります）。 会長エレクト主催リーダーシップ昼食会 5月8日 RI役員、地区ガバナー、クラブ会長とその配偶者のための行事（関心のある方は誰でも参加できま す。参加するには、国際大会に登録する必要があります）。 役員同窓昼食会 5月9日 現および元RI役員とその配偶者ための行事（国際大会参加者全員が参加できます。参加するには、 国際大会に登録する必要があります）。 手続および確認 RIでの登録手続きには3～4週間かかりますのでご了承ください。締切日当日またはその間近に登録書式を提出された場合には、それ以上の時間が かかることが予想されます。皆さまのご理解、ご協力をお願い申し上げます。登録書式の手続きが完了し次第、Eメールで確認通知をお送りします。 招待状およびタイへのビザ タイへのビザ取得が必要な国よりお越しいただく場合、RIより大会参加者の名前を記した招待状（PDF）を登録確認Eメールに添付してお送りします。 招待状は登録代表者宛に、ゲストの名前とあわせてお送りします。この招待状は、国際大会に登録した方のみに送付されます。大会参加に関わる費用 やビザの申請などは、すべて登録者の責任です。ビザの取得には時間を要するため、登録は最初の締切日（2011年１2月1日）までに済まされますよう お願いいたします。タイのビザに関する詳細は、www.mfa.go.th/web/2637.phpにてご覧いただけます。入国手続きをスムーズにするためにも、IC 旅券の使用をお勧めいたします。 この書式の最後に記されている「キャンセル（取消し）に関する規定」および「留意事項」をご覧ください。 登録およびチケット申込書式 ４つの登録方法: オンライン、 Ｅメール、 ファックス、郵送で登録できま す。詳細は前ページをご覧ください。 2012年国際ロータリー年次大会 タイ、バンコク 2012年5月6日～9日 アルファベット表記でご記入ください。記入項目1～5のすべてにご記入ください。 提出する書式（最高３種類の書式まで） c RI登録およびチケット申込書式 c RIホテル予約申込書式 c ホスト組織主催行事チケット注文書（RI登録確 認書とともに配布される。2012年度ホスト組 織員会に送付） 1. 代表登録者 すべての連絡を受信する方です 登録カテゴリー 1 2 3 4 5 6 7 8 ロータリアン 亡くなられたロータリアンの配偶者 ロータリー・クラブ職員／地区の職員 19歳以上のゲスト 9 青少年交換学生 10 インターアクター 11 5～18歳までのゲスト 12 5歳未満のゲスト 2004-05年度以前のロータリー財団学友 ローターアクター 2004-05年度以降の財団学友 カテゴリー6、7のゲスト1名 登録カテゴリー 上記の中からお選びください 姓 名 名札表記名／呼び名 職業分類（ロータリアンのみ） クラブ／市 国名 会員ID番号（必須） 地区番号 c 地区ガバナー就任年度： - c 2011-12年度RI委員会／支援グループ委員長 希望言語: 国際大会で使用を希望する言語に印をつけてください c 英語 c フランス語 c 中国語(北京語) c イタリア語 c 日本語 c 韓国語 c ポルトガル語 c スペイン語 c タイ語 ご回答は同時通訳の必要性を判断するために参考とさせていただきますが、すべての言語で同時通訳を提供できるとは限りませんのでご了承ください。 連絡先：郵送先となる住所を記入してください。以下の住所への変更はすべて、ＲＩの記録にある会員データに反映されることになります。 住所（番地）／私書箱 市町村 都道府県 郵便番号 国名 電話（勤務先） 電話（自宅） ファックス（勤務先） ファックス（自宅） Ｅメール（必須） 緊急連絡先（大会中） 氏名 電話番号（国番号と市外局番を含む） 特別な要請事項：登録者またはゲストに必要な特別な配慮（該当する項目すべてに印を付けてください）c 車椅子（ご自身の車椅子を持参される かどうかご記入ください） c 点字資料 c 補聴器 c その他（説明してください） 食事に関する制限：登録者またはゲストに必要な特別な配慮（該当する項目すべてに印を付けてください）c アレルギー c 菜食主義 c 糖尿病 c ハラール c 赤身肉／豚肉が食べられない c 魚介類が食べられない c その他（説明してください） 個人情報の共有：RIでは、国際大会関連の活動の計画を担当しているホスト組織委員会のロータリアン、ならびにゾーン／地区の推進委員長や地域 行事・地区行事を計画しているロータリアンにあなたの連絡先を知らせる場合があります。個人情報の共有を拒否した場合、大会の特別行事に関す る連絡および招待は通知されませんので、あらかじめご了承ください。 c RIが連絡先を使用することを許可しない場合、ここに印を付けてください。 追加情報 c ボランティアで会場監督の任務を希望される場合は、ここに印を付けてください（情報は後日ご連絡いたします) c 国際大会は今回が初めての参加です c 国際大会 本大会についてどこで知りましたか（1つに印） c ロータリー・クラブ c ロータリー地区 c ダイレクトメール c「ザ・ロータリアン」誌 c「ロータリーの友」誌 c www.rotary.org c Eメール c 2012年国際大会推進委員会 c その他 2. 代表登録者のゲスト ゲスト１ – カテゴリー ゲスト２ – カテゴリー ゲスト３ – カテゴリー 姓 姓 姓 名 名 名 名札表記名／呼び名 名札表記名／呼び名 名札表記名／呼び名 職業分類（ロータリアンのみ） 職業分類（ロータリアンのみ） 職業分類（ロータリアンのみ） クラブ／都市 クラブ／都市 クラブ／都市 国 国 国 3. 国際大会登録料 早期登録で割引料金を 登録カテゴリー 登録締切日１： 2011年12月1日 登録締切日２： 2012年3月1日 現地登録／3月1日 以降オンライン １-5 US$160 US$195 US$245 6-8 * US$50 US$75 US$100 9-11 US$10 US$10 US$20 12 無料 無料 無料 カテゴリー別 合計登録者数 *財団プログラムに参加する以前にロータリアンであった場合、この料金は当てはまりません。 合計 （合計登録者数 × 料金） 登録料合計 4. 大会前会議およびチケット制行事 新制度：国際大会への登録をせずに、大会前会議に参加することも可能です。 数量 価格 (米ドル) 合計 大会前会議 ロータリー平和シンポジウム 5月3～5日 $120 ローターアクト大会前会議* 5月4～5日 $50* 青少年交換役員大会前会議* 5月4～5日 $50* ロータリー同窓会祝賀行事 5月4～5日 $40 国際研究会（ロータリアンおよびその直系家族） 5月4～5日 $100 ロータリー平和シンポジウム昼食会 5月3日 $20 ロータリー平和シンポジウムおよびロータリー学友祝賀昼食会 5月4日 $20 ロータリー平和シンポジウムおよびロータリー学友祝賀晩餐会 5月4日 $40 青少年交換役員晩餐会 5月4日 $50 国際研究会昼食会 5月4日 $35 ポール・ハリス・フェロー祝賀行事（食事は提供されません） 5月6日 $10 会長主催昼食会 5月7日 $35 会長エレクト・リーダーシップ昼食会 5月8日 $35 役員同窓昼食会 5月9日 $35 チケット制RI行事（各行事のチケット数は、大会登録者の数を超えてはならない） 大会前会議およびチケット制行事の合計額： USドル （登録料合計＋大会前会議およびチケット制行事合計）＝総計 USドル *国際大会登録者は、 この大会前会議の登録料が免除されます。 すべての価格には税金が含まれています。 裏面の「5. お支払いおよび署名」 の欄にもご記入ください。 ➥ 5. お支払いおよび署名 登録料は、署名をした本登録書式をご提出の上、米ドルでお支払いください。RI国際大会のお支払いは、日本事務局でも受け付けております。 現地登録では、個人の小切手とクラブの小切手はご使用いただけません。 クレジットカードでのお支払い（１つに印） c ビザ c マスターカード c JCB c アメリカンエキスプレス c ダイナーズクラブ カード番号 カード名義人の氏名（カードに記載されている氏名） 有効期限（月／年） セキュリティコード（3桁） 署名（以下と異なる場合） 私は、この署名をもって、登録およびチケット申込書式を提出し、通知、ならびにキャンセルに関する規定を読み、これに同意したものとします。 代表登録者の署名 氏名（アルファベット表記でご記入ください） 日付（日／月／年） 必ず署名してください。 キャンセル（取消し）に関する規定 2012年4月1日まで、登録とチケットのキャンセルをお受けいたします。この日以降は、返金いたしませんのでご留意ください。登録のキャンセルに は、50米ドルの手数料がかかります。ビザの不発行によるキャンセルは、2012年5月9日までに受理される必要があります。キャンセルの要請は、す べてEメール（[email protected]）またはファックス（1-847-556-2194）でRI登録業務課までご提出ください。電話でのキャンセルは 受け付けておりません。 2012年RI国際大会が中止になった場合、RIは登録料およびチケット料を払い戻しますが、ロータリアンやそのゲストに発生した交通費や他の関連 費用については、RIは負担できませんのでご了承ください。登録およびチケットは他人に譲渡できません。 留意事項 RI国際大会の登録者は、大会に参加することによって、写真やビデオを含むあらゆる方法で撮影される場合があることを了承することになります。 参加者は、国際ロータリーとロータリー財団が、いかなる負債や賠償も負うことなく、参加者の名前、声、姿を目的を問わず恒久的に使用し、出版す る権利を認めます。 安全のため、登録封筒を受け取る際、登録者は大会会場にて写真入りの身分証明書（運転免許証またはパスポート）を提示しなければなりません。RI は、大会中を通じて、参加している登録者に写真入り身分証明書の提示を求める権利を有しています。任意に、名札（バッジ）の記載情報と写真入り 身分証明書の照合確認が行われることがありますので、あらかじめご了承ください。写真入り身分証明書と名札の記載情報が一致しない場合は、登 録料の返金なしに、名札が没収され、退場を命じられることになります。RIはまた、全登録者のハンドバッグや鞄の検査を行う権利を有しています。 登録者がこの検査を拒否した場合、RIには入場をお断りする権利があることをご了承ください。
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