栄養指導診療情報提供書 - 佐世保共済病院

佐世保共済病院提出用
診療情報提供書(栄養指導用）
国家公務員共済組合連合会
佐世保共済病院
平成　年　月　日
所在地
医療機関
小児科　合　田　裕　治　先生
TEL
FAX
医師氏名
受診予定日　平成　年　月　日（栄養指導の３日前までに受診をお願いします）
栄養指導予定日　平成　年　月　日
フリガナ
明・大・昭・平
生年月日
患者氏名
年　月　日（　歳）
男・女
TEL
住　所
（　）
栄養指導依頼目的
身長・体重
身長
ｃｍ
病名
食物アレルギー
体重
ｋｇ
〔その他　〕
臨床型　(　アトピー型　・　即時型　・　その他　）　＊食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
アナフィラキシー既往　（　あり　・　なし　）
指示栄養量離乳食前（　母乳　・　ミルク　・　混合　）　離乳食（　１回食　・　2回食　・　3回食　・　完了期　）
幼児食　・　小児食　・　学童食　・　その他（　）
【　除去食物指示　】
鶏卵
＊除去が必要なもの（摂取不可能なもの）に○
除去食物
完全・加熱卵（　）ｇ可
卵殻カルシウムは可
鶏卵
生卵（　）ｇ可
母の除去食物　＊授乳中、必要な場合
完全・加熱卵（　）ｇ可
乳糖は可　牛乳
完全　・　（　）ｇ可
小麦
大豆
卵殻カルシウムは可
生卵（　）ｇ可
アレルギー用ミルク
(　要　・　不要　）
ﾐﾙﾌｨｰHP　・　MAｰmi　・
ﾍﾟﾌﾟﾃﾞｨｴｯﾄ　・　MAｰ1　･
ｴﾚﾒﾝﾀﾙﾌｫｰﾐｭﾗ
乳糖は可　アレルギー用ミルク
(　要　・　不要　）
ﾐﾙﾌｨｰHP　・　MAｰmi　・
ﾍﾟﾌﾟﾃﾞｨｴｯﾄ　・　MAｰ1　･
ｴﾚﾒﾝﾀﾙﾌｫｰﾐｭﾗ
牛乳
完全　・　（　）ｇ可
完全　・　（　）ｇ可（醤油・酢・麦茶）は可
小麦
完全　・　（　）ｇ可（醤油・酢・麦茶）は可
完全　・　（　）ｇ可（大豆油・醤油・味噌）は可
大豆
完全　・　（　）ｇ可（大豆油・醤油・味噌）は可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
魚（　）
完全　・　（　）ｇ可だしは可
ごま
肉（　）
完全　・　（　）ｇ可
完全　・　（　）ｇ可エキスは可
その他、除去が必要な食物
ごま
肉（　）
完全　・　（　）ｇ可
完全　・　（　）ｇ可エキスは可
その他、除去が必要な食物
1.食物アレルギーの基本指導
2.食物除去の考え方
（・除去が過剰、除去が不徹底）
3.解除の進め方
4.栄養評価
5.離乳食
*必要事項に○
6.患者、保護者の悩み対応（・家族や周囲の協力、・献立、・食品の購入、・外食、・園や学校の給食対応）
これまでの治療経過
栄養指導
重点事項
今後の治療予定・治療方針
*検査データは添付して頂きますようお願い致します。

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