様式第１号（第４関係） 奨 励 金 対 象 工 場 等 指 定 申 請 書 平成 宮城県知事 村井 嘉浩 年 月 日 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） みやぎ企業立地奨励金交付要綱第４の規定による指定を受けたいので，下記の関係書類を添え て申請します。 記 １ 企業の概要を明らかにする書類 ２ 工場等の設置計画に関する書類 ３ 設置する工場等の位置図及び平面図 ４ 法人登記事項証明書及び定款の写し ５ 就業規則の写し ６ 最近３年分の事業報告書及び決算書 ７ 工場立地法に基づく特定工場届出が必要な場合は，その受理票の写し ８ 公害関係法令届出対象施設チェックリスト ９ 環境関連法令及び公害防止条例に係る届出を既に行っている場合は，その受理票の写し １０ 工事請負契約等を既に締結している場合は，その写し 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 奨励金対象工場等指定申請書関係書類 １ （既存の会社案内等の写しの添付で代えることができる） 企業の概要を明らかにする書類 Ⅰ 会社の現況 １ 会社名 ２ 代表者 ３ 本社所在地 職・氏名 （登記上の所在地 ） ４ 資本金 百万円（ ５ 設立年月日 年 月 ６ 決算期 年 回 ７ 上場，非上場の別 ８ 会社の経歴 ９ 主要製品名 10 役員 職・氏名 上場（ 年 月） 日 月 第 日 部）， 非上場 11 工場及び事業所（全社） 名 12 称 主要取引先 (1) 仕入先 (2)販売先 所 在 地 主要製品 前年生産 敷 地 建 物 従 業 又は 量又は取 面 積 面 積 員 数 取扱品目 扱量実績 ㎡ ㎡ 人 13 大 株 主 氏 名 持 又は法人名 14 業 営 年 15 株 数 ㈱ 氏 ％ 名 持 又は法人名 株 数 ㈱ ％ 績（最近３か年分） 業 月 年 度 年 月 ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ 系列企業 売 上 高 百万円 利 益 百万円 配 当 ％ 奨励金対象工場等指定申請書関係書類 ２ 工場等の設置計画に関する書類 Ⅱ 事業計画の概要 １ 工場等の設置場所 ２ 工場等の名称 ３ 用地取得予定年月日 平成 年 月 日 ４ 着手予定年月日 平成 年 月 日 〔※工場等の設置工事等に着手する日＝工事請負契約書等に記載されている工事着手予定日〕 ５ 建物の完成予定年月日 平成 年 月 日 ６ 操業開始予定年月日 平成 年 月 日 ７ 敷地面積 ㎡（小数点以下切捨） 〔※増設の場合，増設部分の敷地面積を記入すること。【参考】合計敷地面積 ８ 建築面積（水平投影面積） ㎡（小数点以下切捨） 〔※増設の場合，増設部分の建築面積を記入すること。【参考】合計建築面積 ９ 延床面積 業 ㎡〕 ㎡（小数点以下切捨） 〔※増設の場合，増設部分の延床面積を記入すること。【参考】合計建築面積 10 ㎡〕 ㎡〕 種 〔※日本標準産業分類を参照し，細分類（４桁コード）も記入すること〕 11 主要製品等 12 申請する工場等の新増設等に伴う新規雇用予定数 人 〔※指定申請日を含む月から，操業開始日を含む月までの間に，新たに雇用する予定人数〕 〔※奨励金の対象となる交付要綱第２（３）に定める新規雇用者の人数のみを記入すること〕 13 設備投資予定額 百万円（税抜き） 〔※うち用地費を除いた額 14 生産量（予定） 15 用水量（予定） 16 電力量（予定） 百万円（税抜き）〕 ／年 〔※単位は通常使用している単位〕 上 水 道 工業用水道 そ の 他 契約電力 使用電力量 ｍ3／日 ｍ3／日 ｍ3／日 ｋｗ ｋｗ／月 17 18 当該工場等の設置にあたり，「みやぎ企業立地奨励金」以外に，宮城県から交付 を受ける見込みの補助金等 （国や市町村の奨励金・補助金で補助率１／２を超えるものも含む） ・無 ・有（補助金等の名称及び担当課名： ） 工場立地法に基づく特定工場の届出（市町村へ届出） 〔※敷地面積が 9,000 ㎡以上，または建築面積が 3,000 ㎡以上の場合〕 〔※増設の場合は，既存部分と合算した敷地面積及び建築面積が基準となる〕 ・必要なし ・準備中／相談中 ・届出済（市町村担当課名： 19 ） 当該工場の建設に際して，環境関連法令に基づく保健所・市町村への届出 ・該当なし ・該当あり（保健所： 市町村： ） 該当する法令等の名称 届出の有無（申請日時点の状況） ① 大気汚染法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ② 水質汚濁防止法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ③ 工業用水法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ④ ダイオキシン類対策特別措置法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ⑤ 騒音規制法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ⑥ 振動規制法 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ⑦ 宮城県公害防止条例 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ・対象外 ・届出済 ・未届出 ⑧ Ⅲ 工場等建設計画 １ 建設計画 計 画 年 次 工 建 物 場 事務所 倉 庫 その他 （ ） 構 築 平成 年 月～平成 年 月 棟 数 棟 面 積 ㎡ 工 期 棟 数 棟 面 積 ㎡ 工 期 棟 数 棟 面 積 ㎡ 工 期 棟 数 棟 面 積 ㎡ 工 期 物 主要機械設備 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 着手予定 平成 年 月 日 完成予定 平成 年 月 日 〔※建物が別棟になっている場合は，目的別に「工場」「事務所」「倉庫」欄に記入すること〕 〔※主な使用目的が工場であり，かつ，面積の主要な割合を工場部分が占めている場合は， 同一棟の中に一部，倉庫や事務室が付随していても，全て「工場」欄に記入すること〕 ２ 用 建 設備投資予定額（税抜き） 地 物 種 類 小 計 小 計 小 計 小 計 小 計 小 計 小 計 投資額（単位：千円） 所有者 備 考 費 費 機械設備費 構築物費 什器備品費 車両運搬具 そ の 他 合 計 うち用地費を除いた額 ２－２ 建 物 リースによる設備投資予定額（税抜き） 費 機械設備費 合 種 類 小 計 小 計 計 リース料年額 リース契約 （単位：千円） 期間(年数) 所有者 備考 ３ 建設資金調達計画 〔※借入金の返済計画は別紙に記入すること〕 金額（単位：千円） 摘 要 自 己 資 金 社内留保・増資・その他 借 借入先（ 入 金 ・ ） 計 ４ 年間計画生産量（予定） 製品名 計 生産量 金額（単位：百万円） 別紙 借 入 金 返 還 計 画 （Ａ） 借入額 借入先 年利率 （単位：千円） 返還年次 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 計 （Ｂ） 返 還 元 金 （Ｃ） 年 利 （Ｂ＋Ｃ） 息 返 済 額 （Ａ－Ｂ） 残 額 様式第２号（第５第２項関係） 奨 励 金 対 象 工 場 等 指 定 通 知 書 産立第 平成 （申請者） 年 年 月 日 殿 宮城県知事 村井 嘉浩 平成 号 月 印 日付けで申請のありました奨励金対象工場等の指定については，みやぎ企 業立地奨励金交付要綱第５第２項の規定により下記のとおり指定します。 記 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 指定の条件 環境関連法令及び公害防止条例（昭和４６年宮城県条例第１２号）を遵守し，こ れらに係る届出等を遅滞なく行うこと 様式第３号（第５第３項関係） 奨 励 金 対 象 工 場 等 辞 退 届 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 平成 年 月 日付け産立第 号により指定の通知のありました奨励金対象工場等 について，下記のとおり辞退したいので，みやぎ企業立地奨励金交付要綱第５第３項の規定により 届け出ます。 記 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 辞退の事由 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第４号（第６関係） 奨 励 金 対 象 工 場 等 変 更 届 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 平成 年 月 日付け産立第 号により指定の通知のありました奨励金対象工場等 について，下記のとおり変更がありましたので，みやぎ企業立地奨励金交付要綱第６の規定により 変更を証す書類を添えて届け出ます。 記 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 変更年月日 ４ 変更事項 ５ 変更の事由 ※登記事項に変更があった場合は登記事項証明書を添付すること 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第５号（第７関係） 奨 励 金 対 象 工 場 等 承 継 届 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 平成 年 月 日付け産立第 号により指定の通知のありました奨励金対象工場等 について，下記のとおり承継しましたので，みやぎ企業立地奨励金交付要綱第７の規定により承継 を証す書類を添えて届け出ます。 記 １ 工場等の所在地 ２ 承継前の工場等の名称 ３ 承継後の工場等の名称 ４ 承継年月日 ５ 承継後の操業開始の年月日 ６ 承継の事由 ７ 承継後の変更事項 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第６号（第８第１項関係） 操 業 開 始 届 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 平成 年 月 日付け産立第 号により指定の通知のありました奨励金対象工場等 について，下記のとおり操業を開始しましたので，みやぎ企業立地奨励金交付要綱第８第１項の規 定により届け出ます。 記 １ 事業概要書（様式第７号） ２ 新規雇用者数を証する書類 ３ 公害関係法令届出対象施設チェックリスト ４ 環境関連法令及び公害防止条例に係る届出が必要な場合は，その受理票の写し ５ 工事請負契約等の写し 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第７号（第８第１項関係） 事 業 概 要 書 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 指定申請年月日 平成 年 月 日 ４ 用地取得年月日 平成 年 月 日 ５ 着手年月日 平成 年 月 日 ６ 完成年月日 平成 年 月 日 ７ 操業開始年月日 平成 年 月 日 ８ 敷地面積 ㎡ ９ 建築面積（水平投影面積） ㎡ 10 延床面積 ㎡ 11 業種（日本標準産業分類の細分類） 12 主要製品等 13 新規雇用者数（操業開始月末現在） 人 ※本奨励金の対象となる雇用期間に定めのない雇用者数を記入 14 設備投資額（用地費を除く） 百万円 ※本奨励金の対象となる課税標準額ではなく，設備投資額を記入 様式第８号（第８第２項関係） 操 業 開 始 予 定 日 変 更 届 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 平成 年 月 日付け産立第 号により指定の通知のありました奨励金対象工場等 について，下記のとおり操業開始予定日を変更しましたので，みやぎ企業立地奨励金交付要綱第８ 第２項の規定により届け出ます。 記 変更前 変更後 用地取得年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 着手年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 完成年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 操業開始予定年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 新規雇用予定者数 （操業開始時点） 設備投資予定額 ※ （用地費を除いた額） 人 人 百万円 百万円 変更事由 ※設備投資内容に大幅な変更があった場合は， 【奨励金対象工場等指定申請書関係書類２】 「工場等の設置計画に関する書類」を添付すること 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第９号（第１０関係） みやぎ企業立地奨励金交付申請書 平成 年 月 日 宮城県知事 村井 嘉浩 殿 申請者住所 氏名 印 法人にあっては主たる事務所の 所在地，名称及び代表者の氏名 （電話番号） 下記のとおり工場等を設置しましたので，補助金等交付規則第３条の規定により投下固定資産奨 励金金 円を交付されるよう関係書類を添えて申請します。 記 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 投下固定資産額 ４ 振込口座 (1) 金融機関（店舗）名 (2) 口座番号（普通・当座の別） (3) 口座名義人 本申請書に関する担当者 所属 電話 役職 氏名 電子メールアドレス 様式第１０号（第１０関係） 事 業 実 績 書 １ 工場等の所在地 ２ 工場等の名称 ３ 指定申請年月日 平成 年 月 日 ４ 用地取得年月日 平成 年 月 日 ５ 着手年月日 平成 年 月 日 ６ 完成年月日 平成 年 月 日 ７ 操業開始年月日 平成 年 月 日 ８ 敷地面積 ㎡ ９ 建築面積（水平投影面積） ㎡ 10 延床面積 ㎡ 11 業種（日本標準産業分類の細分類） 12 主要製品等 13 新規雇用者数（操業開始月末現在） 人 ※本奨励金の対象となる雇用期間に定めのない雇用者数を記入 14 設備投資額 （単位：千円） 財源内訳 区 分 投 資 額 自己資金 用 地 建 物 融 資 その他 機械設備 構築物 什器備品 車両運搬具 その他 合 計 15 投下固定資産額 区 分 （単位：円） 所 有 者 固定資産 固定資産税 取得額 課税標準額 家 屋 分 償却資産分 合 計 16 上記投下固定資産を対象として，当奨励金以外に県から交付される補助金等 ・無 ・有（ ）
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