氏
名
星野 夏実
生年月日
平成13年1月21日（13才）
交付年月日
平成 ○ 年 × 月 △ 日
医 療 機 関
アルシス総合病院
渋谷区＊＊＊＊＊＊＊
電 話 番 号 03-6861-＊＊＊＊
保
険
医
谷村 三郎
処方箋の使用期間
変更不可
1) エストラーナテープ0.72mg 7枚
1回1枚 2日毎に張り替え
処
方

秋本 冬子 1) ナゼアOD錠0.1mg 1回1錠(1日1錠) 1日1回 朝食後 3日分

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