星野 夏実 1) エストラーナテープ0.72mg 7枚 1回1枚

氏
名
星野 夏実
生年月日
平成13年1月21日(13才)
交付年月日
平成 ○ 年 × 月 △ 日
医 療 機 関
アルシス総合病院
渋谷区*******
電 話 番 号 03-6861-****
保
険
医
谷村 三郎
処方箋の使用期間
変更不可
1) エストラーナテープ0.72mg 7枚
1回1枚 2日毎に張り替え
処
方