氏 名 星野 夏実 生年月日 平成13年1月21日(13才) 交付年月日 平成 ○ 年 × 月 △ 日 医 療 機 関 アルシス総合病院 渋谷区******* 電 話 番 号 03-6861-**** 保 険 医 谷村 三郎 処方箋の使用期間 変更不可 1) エストラーナテープ0.72mg 7枚 1回1枚 2日毎に張り替え 処 方
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